血小板输注指南

1血小板输注指南英国血液学标准委员会(BCSH)，输血特别委员会（主席：KelseyP）工作组成员：MurphyMF(会议召集人)，BrownM，CarryingtonP，HallG，JeffreyRR，MachinS，TaylorC&ThomasD。特别委员会委员：BoultonF,BruceM,CohenH,DuguidJ,KnowlesSM,MurphyMF,PooleG和WilliamsonLM尽管此指南中的建议和相关信息在印刷出版时被认为是真实准确的，但是不论作者或发行机构都对任何可能的错误或遗漏没有任何法律责任或义务。1.方法经常使用合适的关键词在数据库中进行文献检索，并对现有的专家组出版的指南（BCSH，1992；Schiffer等，2001），包括由英国血液学标准委员会在MedLine（联机医学文献分析和检索系统）和其（BCSH）之前出版的血小板输注指南和标准委员会的建议（国立卫生研究院标准委员会，1987；血小板输注标准会议，1998）进行了回顾性研究后，在基于以上文献检索、回顾性研究的结果和作者多年的血小板输注经验，起草了本指南。血小板输注指征部分系作者与BCSH的临床血液学特别委员会合作起草。本指南作者来自血小板输注治疗有关的各个专业，包括临床和实验血液学、儿科、外科、麻醉和危重监护以及护理。2.背景在过去的40年中，血小板输注治疗取得了明显的进展，但是在某些方面仍有争议，例如对预防性血小板输注。美国（国立卫生研究院标准委员会，1987；Schiffer，2001）和英国（BCSH，1992；血小板输注标准委员会，1998）付出了许多努力以期在血小板输注治疗的各方面，包括临床指征达成一致。尽管目前许多随机对照研究在本领域已经产生了有用的信息，但是由于缺少客观资料，基于客观证据的举荐受到了限制。血小板的输注持续增长，和去年相比，英国2001~2002年度医院对浓缩血小板的需求（共215050成人剂量）增长了2.3%。浓缩血小板十分昂贵，其采集、制备、贮存和使用的进展仍以提高临床效果和减少副作用为目的。本指南的目的是对医院中负责处方、使用和提供血小板输注的医疗、护理和技术人员给予血小板输注方面的指导。献血者的选择和浓缩血小板的制备在英国输血服务机构指南（英国输血服务机构/国立生物标准和控制研究院，2001）中已描述，不在本文中详细说明。23.浓缩血小板的制备3.1方法在英国，浓缩血小板根据批准的指南（英国输血服务机构/国立生物标准和控制研究院，2001）采用提取白膜法从全血中制备或用血小板单采术制备。必须符合献血者筛选的标准和强制性的微生物检测的要求。（1）白膜法制备的混合浓缩血小板来自于四个供者的全血。采血后8小时内重离心全血，使血小板位于红细胞和血浆交界面的白膜层上。白膜层用Optipress系统分离，使其重新悬浮在血浆或血小板悬浮介质（PSM）中。然后进行第二步轻离心，使血小板仍悬浮在液体中，其下层为浓集的红细胞和白细胞。接下来的混合步骤在采血后的24小时内完成，去白细胞是通过符合标准的方法过滤完成。（2）单个献血者机采浓缩血小板可采用不同的机采系统用不同的方案收集。血小板得率可能不同，每一个制备过程或方案必须经过充分验证，用文件记载并制定相应的规范。每一个单采过程可能得到1到3个治疗剂量，并可根据血小板计数分成2~3袋。可能需要使用一些附加的过滤系统滤除白细胞。推荐（A等，Ⅰ级证据）：从全血中制得的混合浓缩血小板和由机采制得的血小板的含量大致相同，经过比较研究表明在输注后血小板增加和止血效果方面二者的疗效相似，并且它们发生输注相关副作用的几率也相似（Patel等，1978；Turner等，1994；Heaton等，1997；Schiffer等，2001）。必须注意的是由4个单位全血的白膜层制得的浓缩血小板接触的供者数高于单个献血者机采的血小板。3.2质量控制一些红细胞血清学试验和微生物学筛查试验（包括NAT测试HCV）必须进行，试验结果直接决定最终分离的成分是否可以发放。每一袋成分在制备的每一个步骤和发放前必须进行外观检查。如果血袋有渗漏、破损或缺陷、袋内空气过多、疑有细菌污染或其他的不良征象，例如血小板凝块、浑浊或颜色有不正常的变化，则此成分必须废弃。白细胞计数的样本必须在白细胞去除步骤后的48小时内留取。英国去白细胞成分规范规定99%的去白细胞成分采用统计学程序监控（SPM）计划取样，其白细胞含量在95%的可信限内必须＜5×106/L。除了白细胞去除试验外，还有其他的质量控制试验，这些试验频率的下限按以下方法确定：每年抽取各种成分的1%，或每月抽取各种成分10份，选择抽取数量较多的一种。至3少75%的抽检成分必须符合以下规定值：容量：通常单采浓缩血小板为150~300ml，全血制得的为150~450ml。血小板计数：＞2.4×1011/成人剂量。pH：贮存期内6.4~7.4之间。3.3标签以下细节必须在标签中注明：（1）以下两者之一：血小板、混合制备、转移白膜法、去除白细胞或血小板、单采、去除白细胞。（2）容量。（3）血液成分制备者姓名。（4）唯一的混合后号码。（5）或混合血小板所有组份的献血号码。或献血号码，如有亚批号则同时标明亚批号。（6）ABO血型。（7）标明Rh（D）血型：标明阴性或阳性。（8）失效期。（9）血袋批号。所有上述项目必须有肉眼可读形式和UKBTS（英国国家输血所）允许的条码形式。此外，还应列出以下说明：贮存于22±2℃持续轻柔振荡。必须进行患者/成分相容性鉴定。检查是否有变质或破漏的现象。有不良反应/感染的危险。3.4保存和保存期保存期取决于血袋的性质和制备采用的是开放的还是密闭系统。（1）在密闭系统，目前的包装允许在22±2℃持续轻柔振荡下保存5天。（2）混悬于PMS或经洗涤（即开放系统），贮存期减少为24小时，但是成分应尽快使用。3.5新生儿用血小板除前面的要求外还应外加：（1）成分应当不含具有临床意义的不规则抗体，包括高滴度的抗-A和抗-B。4（2）成分必须为CMV阴性。（3）成分由一袋单采血小板用密闭系统分装而成（通常分成4份）。（4）血小板含量＞40×109/L。（5）在标签上额外注明：“新生儿使用血小板”。3.6宫内输注（IUT）血小板（1）为超浓缩血小板成分（＞2×1012/L），由单采血小板制备，其目的是减少输注给胎儿的容量。（2）白细胞含量＜2.5×106/L。（3）成分必须在单采完成后24小时内使用。（4）血小板必须经γ射线辐照（BCSH，1996）。（5）60ml血浆内含血小板＞120×109/L。（6）在标签上额外注明“IUT血小板”。3.7γ射线辐照血小板以下推荐摘自γ射线辐照血液成分指南（BCSH，1996）：（1）浓缩血小板可在5天的保存期内的任何时间进行辐照。（2）照射的最小剂量为25Gy，任何部位的照射剂量不能超过50Gy。（3）包装上应使用对γ射线敏感的标签。（4）所有γ射线辐照血液的记录必须永久保存。（5）所有γ射线辐照的成分应当使用经批准的标有辐照日期的覆盖式标签加以区别。4.血小板输注的适应证输注血小板适用于防止和治疗血小板减少症或血小板功能障碍患者的出血。但不是任何原因引起的血小板减少症都适用，实际上，在某些情况下禁用。因此当决定是否输注血小板前查明血小板减少症的病因，并应权衡利弊再做决定。血小板输注的相关风险包括同种异体免疫反应、输血感染、过敏反应、输血相关的急性肺损伤；可能的益处包括减少微血管出血的发病率和大量出血的发病率/死亡率。自从最近一版BCSH的血小板输注指南颁布后（BCSH，1992）进行的许多研究提供了进一步信息帮助分析利弊。4.1骨髓功能衰竭（由于疾病、有细胞毒性的治疗和照射）血小板减少症的患者出现活动性出血是血小板输注的明确指征，尽管单纯血小板减少一般不会在血小板计数＞10×109/L时引起严重的自发性出血（Slichter，1980）。预防性血小板输注在这些临床情况下成为标准的做法，尽管目前没有随机性的研究对预5防性和单纯治疗性血小板输注患者的存活率和出血几率进行比较。在近期进行类似的研究的可能性也不大。早期的研究表明预防性的血小板输注在骨髓功能衰竭引起血小板减少的患者中能降低发病率，尽管不能降低死亡率（Roy等，1973；Higby等，1974）。当时建议输注血小板的临界值为20×109/L，但那时的情况是：血细胞计数仪对于低血小板水平的计数一般不够准确，对细菌性败血症的治疗不如现在有效，而阿司匹林是常用的退烧药。从目前研究来看，现在有相当的证据表明降低临界值也很安全。（1）急性白血病（不包括早幼粒细胞白血病）许多研究（Gmur等，1991；Heckman等，1997；Rebulla等，1997；Wandt等，1998）证明血小板输注的临界值能从20×109/L降低到10×109/L，Gmur等认为在体温低于38℃或没有新鲜的微血管出血时临界值还能降至5×109/L。（2）急性早幼粒细胞白血病目前还没有对此情况下血小板输注临界值的专门研究。Gmur等（1991）认为出现凝血障碍时需要较高的临界值，而Rebulla等研究（1997）中明确将早幼粒细胞白血病排除在外。无论血小板的计数为多少，凝血障碍的存在将有可能使出血的危险增加。出血患者的血小板计数至少保持在20×109/L。（3）造血干细胞移植在骨髓移植中粘膜损伤的危险通常比急性白血病化疗高。但是，少量的研究指出血小板输注的临界值降至10×109/L也安全（Gil-Fernandez等，1996；Bernstein等，1998；Nevo等1998）。外周造血干细胞移植后的血小板减少持续时间比骨髓移植短，因而有理由认为其血小板输注的临界值可与骨髓移植以及急性白血病的临界值相同。（4）慢性持续性血小板减少症对于因再生障碍性贫血或骨髓增生异常综合征引起慢性血小板生成衰竭的患者，最好避免长期的预防性血小板输注，因为有产生同种免疫和血小板输注无效的危险。许多患者在血小板水平持续低于10×109/L或甚至低于5×109/L时仍未出血。治疗性血小板输注适用于有明显出血的患者和此类患者在感染相关的不稳定期，偶尔要求预防性血小板输注以预防反复出血。※推荐根据以上的研究，本指南有以下建议：这些建议与目前血小板输注标准委员会（1998）和美国临床肿瘤学会指南（Schiffer等，2001）的规定一致：在没有其他的危险因素的情况下，患者需要血小板输注的临界值为10×109/L，这一6临界值与更高的临界值一样安全。危险因素包括败血症、同时使用抗生素或其他不规则出血（A等，Ⅰb级）。对没有任何危险因素的患者，如果担心同种免疫产生血小板抗体，其临界值可为5×109/L（B等，Ⅱa级）。但是，试图降低血小板临界值将会面临一个困难，即低浓度的血小板很难准确计数。对有慢性持续血小板减少症的患者设明确的临界值可能并不合适，最好根据出血程度设置一个个人基线（C等，Ⅳ级）。4.2手术的预防性输注因缺乏证据，无法指导手术过程中的血小板输注，且因为可变因素太多，无法进行综合性的研究。美国临床肿瘤学会指南中综述了此方面的一些工作（Schiffer等，2001），下述的指南即以这部分信息和专家的意见为基础。※推荐对患有严重血小板减少症的患者如给予充分的压迫止血，可在没有血小板支持的情况下进行骨髓抽取和组织活检（C等，Ⅳ级）。对腰椎穿刺、硬膜外麻醉、胃镜检查和活检、留置管插入、支气管活检、肝脏活检、剖腹手术或类似手术，血小板计数应至少达到50×109/L（B等，Ⅲ级）对关键部位手术的患者，例如脑部或眼部，血小板计数应提高到100×109/L（C等，Ⅳ级）。不能想当然地认为：输了血小板，血小板计数就会升高，必须在手术前检查血小板计数以确认达到了上述的临界值。血小板功能失调血小板功能失调的患者一般无须输注血小板。甚至有严重遗传性血小板功能失调的患者，例如血小板无力症患者，只有偶发性出血，并且可能多年无出血史（George和Shattil，1991），尽管她们可能在首次月经时发生