血栓与出血检查.

2019/12/161血栓和止血检查TestsofthrombusandhaemostasisTestsofthrombusandhaemostasis血栓和止血检查2019/12/162重点内容1.常用试验的临床意义：BT、PLT、APTT、PT、D-D等2.有关检查的临床应用血栓和止血检查Testsofthrombusandhaemostasis2019/12/163血栓和止血检查Testsofthrombusandhaemostasis第一节概述2019/12/164血栓和止血检查Testsofthrombusandhaemostasis一、止血机制(mechanismofhaemostasis)（一）血管壁(二)血小板（三）凝血因子2019/12/165血栓和止血检查Testsofthrombusandhaemostasis二、凝血机制(mechanismofcoagulation)1.凝血因子(coagulationfactors)2.凝血因子止血作用内凝(intrinsiccoagulationpathway)外凝(extrinsiccoagulationpathway)共同途径（commoncoagulationpathway）内、外凝血途径不能截然分开，有交叉。2019/12/166Testsofthrombusandhaemostasis血栓和止血检查2019/12/167Testsofthrombusandhaemostasis血栓和止血检查2019/12/168Testsofthrombusandhaemostasis血栓和止血检查2019/12/169Testsofthrombusandhaemostasis血栓和止血检查2019/12/1610血栓和止血检查Testsofthrombusandhaemostasis三、抗凝血机制(mechanismofanticoagulation)(一)体液抗凝1.抗凝血酶III（antithrombinIII，AT-III）2.蛋白C(proteinc,PC)系统蛋白S(proteins,PS)系统（二）细胞抗凝单核-巨噬细胞系统、肝细胞（吞噬、清除或摄取、灭活）2019/12/1611血栓和止血检查Testsofthrombusandhaemostasis四、纤维蛋白溶解系统(Fibrinolyticsystem)：溶解血凝块组成：•纤溶酶（原）：plasminogen被激活成plasmin才能发挥作用。•纤溶酶原激活物：t-PA、u-PA•纤溶抑制物：α2-抗纤溶酶2019/12/1612血栓和止血检查Testsofthrombusandhaemostasis第二节血栓与止血常用试验P1322019/12/1613血栓和止血检查Testsofthrombusandhaemostasis检查目的标本采集检查项目2019/12/1614血栓和止血检查Testsofthrombusandhaemostasis检查目的1.止凝血障碍疾病的诊断；2.抗凝治疗监测3.溶栓治疗效果判断4.术前检查2019/12/1615血栓和止血检查Testsofthrombusandhaemostasis标本采集一、病人准备：药物影响。抗凝药、抗血小板药、溶栓防栓药，如APC、避孕药。二、抗凝：抗凝剂：109mmol/L枸橼酸钠1:9试管：真空抗凝管、塑料试管HCT影响（＜0.35、＞0.55）：V血液=V抗凝剂×9×（1.0-0.45）/（1.0-HCT）三、注意事项：采血顺利、混匀充分；立即送检，2h完成。2019/12/1616血栓和止血检查Testsofthrombusandhaemostasis一、出血时间测定（bloodingtime，BT）P132Principle将皮肤刺破后，血液自然流出到自然停止所需的时间。影响因素：1.血小板的数量和质量2.血管壁完整性2019/12/1617血栓和止血检查TestsofthrombusandhaemostasisReferencerangeTBT(templatebleedingtime)法6.9±2.1min超过9min为异常2019/12/1618血栓和止血检查TestsofthrombusandhaemostasisClinicalsignificance1.BT延长:①血小板异常（数量或质量）：血小板减少性紫癜、DIC后期、脾大、血小板无力症②血管壁异常：遗传性出血性毛细血管扩张症等③凝血因子严重减少：DIC,血管性血友病（vonWillebranddisease,vWD）④药物：2.BT缩短：意义不大。敏感度、特异性均差，创伤性。高度怀疑血管因素异常时才做！2019/12/1619血栓和止血检查Testsofthrombusandhaemostasis二、毛细血管抵抗力试验（Capillaryresistancetest，CRT）毛细血管脆性试验(CapillaryFragilityTest，CFT）束臂试验（Tourniquettest）Principle：对毛细血管施加压力，观察血管壁有无新出血点。影响因素：1.血管壁2.血小板3.血浆vWF(vonWillebrandfactor)2019/12/1620Testsofthrombusandhaemostasis血栓和止血检查2019/12/1621Testsofthrombusandhaemostasis血栓和止血检查CRT(capillaryresistancetest)2019/12/1622血栓和止血检查Testsofthrombusandhaemostasis2019/12/1623血栓和止血检查TestsofthrombusandhaemostasisReferencerange男＜5个女、儿童＜10个2019/12/1624血栓和止血检查TestsofthrombusandhaemostasisClinicalsignificance阳性见于1.血管壁异常：遗传性出血性毛细血管扩张症、过敏性紫癜、VitC缺乏等2.血小板异常（数量或质量）：血小板减少性紫癜、DIC后期、脾大、血小板增多症、血小板无力症3.血管性血友病（vonWillebranddisease,vWD）4.少数正常人，尤其是妇女可呈阳性。2019/12/1625血栓和止血检查Testsofthrombusandhaemostasis三、血块收缩试验p132（clotretractiontest，CRT）Principle血小板收缩蛋白使血块收缩、血清析出，可反映血小板血块收缩的能力。2019/12/1626Testsofthrombusandhaemostasis血栓和止血检查血清析出CRT(clotretractiontest)2019/12/1627血栓和止血检查TestsofthrombusandhaemostasisClinicalsignificance1.收缩不良或不收缩血小板减少、血小板功能异常；纤维蛋白原、凝血酶原严重减少；红细胞增多症。2.过度收缩严重贫血。ReferenceRanges＞40%（定量法）2h开始收缩，18~24h完全收缩2019/12/1628血栓和止血检查Testsofthrombusandhaemostasis四、凝血时间测定（clottingtime,CT）p133Difinition:自采血开始至血凝所需时间。内凝的筛选试验2019/12/1629Testsofthrombusandhaemostasis血栓和止血检查2019/12/1630血栓和止血检查TestsofthrombusandhaemostasisReferencerange玻璃试管法4~12min硅管法15~32min塑料试管法10~19min2019/12/1631血栓和止血检查TestsofthrombusandhaemostasisClinicalsignificance1．CT延长①Ⅷ、Ⅸ和Ⅺ，部分VWD等。②Ⅰ、Ⅱ、V、X严重缺乏，如肝病，维生素K缺乏。③抗凝物质：口服抗凝剂、血中存在病理性抗凝物质等。④纤溶活性增强。ⅡⅦⅨⅩ2.CT缩短高凝状态，如DIC的高凝期。敏感性差！2019/12/1632血栓和止血检查Testsofthrombusandhaemostasis五、活化部分凝血活酶时间测定p133（activatedpartialthromboplastintime，APTT）Principle白陶土（接触因子激活剂）部分凝血活酶（脑磷脂）Ca2+血浆凝固时间反映内凝的筛选试验2019/12/1633血栓和止血检查TestsofthrombusandhaemostasisReferencerange32~43s受检者较正常对照值延长10s以上才有意义。2019/12/1634血栓和止血检查TestsofthrombusandhaemostasisClinicalsignificance1．同CT测定。但较敏感，能检出Ⅷ:C小于25％的轻型血友病，是目前推荐应用的内凝的筛选试验。2．监测肝素治疗的首选指标：以维持结果为基础值的2倍左右为宜。2019/12/1635血栓和止血检查Testsofthrombusandhaemostasis六、血浆凝血酶原时间测定p133（prothrombintime,PT）Principle影响因素：血浆中因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ组织凝血活酶（含TF）Ca2+血浆凝固时间外凝常用的筛选试验2019/12/1636Testsofthrombusandhaemostasis血栓和止血检查2019/12/1637血栓和止血检查TestsofthrombusandhaemostasisReferencerange1.凝血酶原时间（PT）平均值为（12±1）s，超过正常对照值3s为异常2.凝血酶原时间比值（prothrombinratio,PTR）PTR=PT受检/PT对照参考值为0.82~1.153.国际正常化比值（internationalnormalizedratio，INR）（WHO规定口服抗凝剂患者的报告方式）INR=PTRISI，参考值为1.0±0.12019/12/1638血栓和止血检查TestsofthrombusandhaemostasisClinicalsignificance1．PT延长①先天性凝血因子I、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏；获得性缺乏，如严重肝病、维生素K缺乏、DIC晚期②口服抗凝剂、异常抗凝物等。2．PT缩短DIC早期，心肌梗死、脑血栓，不敏感。3．INR是用于监测口服抗凝药的首选指标以INR为2.0～2.5为宜。2019/12/1639血栓和止血检查Testsofthrombusandhaemostasis七、血浆凝血酶时间测定（thrombintime，TT）p134Principle在待检血浆中加入标准化的凝血酶溶液后，血浆凝固所需时间。共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进2019/12/1640Testsofthrombusandhaemostasis血栓和止血检查2019/12/1641血栓和止血检查TestsofthrombusandhaemostasisReferencerange手工法16～18s，超过正常对照3s以上为异常2019/12/1642血栓和止血检查TestsofthrombusandhaemostasisClinicalsignificance1．TT延长①DIC后期②低（无）Fg血症。③肝素或肝素类抗凝物质存在2．用链激酶，尿激酶作溶栓治疗时，可用TT作为监护指标，以控制在正常值的2~5倍为宜。2019/12/1643血栓和止血检查Testsofthrombusandhaemostasis八、血浆纤维蛋白原测定（fibrinogen，Fg）p134Referencerange2~4g/LClinicalsignificance1.增高多种炎症、坏死(Fg是