血气分析结果临床判断

血气分析结果临床判断临床上判断酸碱平衡的方法、指标较多，如常用的二氧化碳结合力（CarbondioxideCombiningPower，CO2CP）、二氧化碳总量（TCO2）等，但因受多种因素的干扰，其判断酸碱平衡失调准确性的价值有限。因此，要了解一个患者酸碱平衡失常与否，类型如何以及其他一些与呼吸有关的状态，则通过动脉血气检测，综合分析检查结果较为可靠。在目前使用的血气分析仪所得到的所有参数中，通过仪器直接测定的仅有pH、PO2、PCO2值（有些型号血气分析仪可同时测定K+、Na+、Cl—、Ca++等），而其它参数如HCO3、BE、SBE、TCO2、SB、S-O2、C-O2及AaDO2等值均由微机根据直接测定值计算得出。医师可据此结果并结合病史对体内酸碱平衡、呼吸功能状态作出判断，并对患者的缺氧程度进行适当的评估，为临床有效治疗提供依据。要准确判断血气分析的结果，就应对血气分析的基础知识和检测过程有一定的了解，并能掌握血气各种参数的意义和正常值。一、获取有参考价值的血气分析报告有价值的血气分析报告取决于三个主要环节：血气分析仪的质量是否可靠；取血过程是否规范；送检与贮存的方法是否恰当。（一）血气分析仪测定与保养血气分析仪是一种精密检测仪器，起源于20世纪50年代末，发展至今已从早期难以普及的以Astrup原理设计的单纯采用毛细管pH电极测定样本pH值，再计算其它参数的平衡法仪器，发展到以电极加计算机为基本结构的普及型分析仪。后者由电极直接测定样本pH、PO2、PCO2值，并通过计算机间接计算出HCO3，BE，SBE，TCO2，SB，SaO2，CaO2，AaDO2等参数，其精确度大大提高，并使定标、进样、清洗、打印、故障报警、状态监测等全部自动完成。目前已有部分血气分析仪可同时检测血气与电解质，以使结果分析更为方便、准确可靠。此外，应用光纤化学传感器，可置于患者血管内、外进行监测血液pH、PO2、PCO2值的血气监护仪（bloodgasmonitor）已开始应用于临床。为保证血气分析报告各种参数的准确性，需定期对仪器进行保养和维护，如管道系统的冲洗，电极的反复校正、清洗，电极液的及时更换，控制环境温度等，以保持仪器的灵敏度、稳定性。（二）血液标本采集1．采血部位：血气分析标本一般可取自动脉、静脉、混合静脉血，脑脊液，胸腹水，气胸的气体等，其结果因采集部位的不同而有差异。①静脉血：不同部位采集标本的同一参数其值不一，则临床意义不大。②混合静脉血（mixedvenous）：取自右心肺动脉段处，比较恒定，与动脉血有差别，但平行。如CvO2为动脉血输注全身各组织，经各自摄取代谢所需O2后剩余的O2量，所以，混合静脉血氧含量和氧饱和度与动脉血氧含量（CaO2）、氧运输及组织耗氧量有关。但因要使用导管采集右心肺动脉的血，故限制了临床广泛的使用，一般在心脏外科应用较多。③气胸气体：抽取气胸患者胸腔内气体，测其PO2，PCO2，协助诊断闭合抑或开放性气胸。闭合性气胸：PO250mmHg（6.65kPa），PCO260mmHg(8kPa)。反之为开放2性气胸。④动脉血：为临床最常用的采样标本。主要取血部位有肱动脉，桡动脉，股动脉。因为临床上有些病人常需反复检查、监测血气，故选择哪一部位采血，应以方便，易穿刺，避免并发症（感染，出血，血栓形成）为基本原则：桡动脉：常用。表浅，易暴露、易触及，但较细，不易穿刺，易导致血栓形成。需要穿刺时，为避免血栓形成所造成的动脉栓塞后果，在穿刺前可先进行Allen试验：让患者被穿刺手握紧拳头，操作者用大拇指和食指分别按压被穿刺手腕部位的尺动脉和桡动脉，使两条动脉中的血流被阻断，然后张开拳头，可见手掌失去血色变白，再松开按压尺动脉的手指，若手掌立即转为红润，则表示尺动脉供血良好，可以进行穿刺；若手掌不能转为红润，则说明尺动脉不能提供手部血循环，一旦桡动脉穿刺出现栓塞，则可能发生手部缺血改变，故在这种情况下不宜作桡动脉穿刺。肱动脉：较细，不方便、不易穿刺，故一般少用。股动脉：常用，较粗大，易穿刺，但易出血，不方便。2．取血：①准备：患者应保持安静，呼吸尽可能平稳，避免因穿刺疼痛而屏气或气促。坐、卧位，睡眠或清醒，运动，进餐，小儿哭闹、吸乳等均会影响检测结果。原则上健康人安静4~5分钟后采血，呼吸疾病患者安静20分钟后采血。需了解吸氧后血气情况，则应在吸氧开始至少20~30分钟后采血。同样要了解已吸氧的病人停止吸氧后的血气状态，也需在停止吸氧20~30分钟后采血。②容器与取血：目前已有干素化的采集血气样本专用注射器。若使用一次性注射器，需进行肝素化抗凝处理：取浓度为1000U/ml的肝素（钠）2ml抽吸入5ml或10ml针管湿润管壁，然后针头朝上先排出空气，再将肝素全部排出,仅针头腔内还剩余0.1~0.2ml肝素（可抗凝5ml血液），穿刺血管后可见针芯借助血压自动上推（尽量避免抽吸），取血1.5~2ml，拔针后迅速将针尖插入小木塞或橡皮塞中以隔绝空气（若取血后针管内有少许空气，应先排出空气），在手掌中轻轻搓动针管20秒，以使血液与肝素混匀。（三）送检与贮存：原则上取血后应立即送检，不宜存放。因为存放时血细胞，尤其白细胞、网织红细胞等继续代谢，产生乳酸等，可使pH、BE降低。但无条件不能立即送检时，可将血样针管贮存于0～4ºC，使糖元分解降至最低程度，但不宜超过2小时。室温环境下标本应在20~30分钟内上机检测。因为温度对血气有一定的影响：气体的容解度随温度上升而降低，温度每上升1C，PaO2增高1.2%,PaCO2增高4.3%；同时温度变化对pH、O2解离曲线均有影响。每一位医师应牢记一项重要的工作：在检验申请单，病程录中应注明：采血时间、体温、Hb、是否吸氧，吸氧浓度、吸氧/停吸氧时间，使用呼吸机情况等，以客观分析患者的血气状态。二、血气报告分析通过对血气结果的分析，我们可以了解三个方面的主要内容：对酸碱平衡类型作出判断；对呼吸功能状态作出判断；对组织氧合状况适当估计。3（一）酸碱平衡失调的判断1.酸碱基本定义：释放H+为酸，接受H+为碱H2CO3H+HCO3–酸碱一般说来人体在生理状态下，酸的来源除食物、饮料、药物中的酸性物质外，主要是三大营养物代谢的中间、终末产物的完全氧化生成的CO2（挥发酸）+H2OH2CO3（固定酸）。成人每日生成CO2（H2CO3）15mol（气体336L），大部分经肺排除；其它固定酸（硫酸、磷酸、乳酸、丙酮酸、酮体等）40~60mmol，主要由肾脏排除。而碱的来源主要来自食物和药物在体内代谢后产生。如蔬菜，水果含有机酸盐类：柠檬酸盐，苹果酸盐，乳酸盐，酒石酸盐等。其有机酸根在体内与H+结合生成各种酸，而其Na+,K+等则与HCO3—结合生成碱性盐。因此，生理条件下体内产酸多于产碱，病理状态下酸中毒多于碱中毒。相对来说体内各种针对酸碱失衡的自身调节主要是对付“酸”的。2．机体的自身调节功能：当体内出现酸碱失衡时，机体自身调节系统会立即作出反应，主要有下列几方面的调节：（1）缓冲系统：即刻发生作用，主要缓冲对有：NaHCO3/H2CO3（血浆中为主），Na-Pro/H-Pro,Na2HPO4/NaH2PO4，KHb/HHb（红细胞中为主）。血浆中酸碱度直接决定于HCO3—/H2CO3，其根据来源于著名Henderson-Hasseltalch方程：pH=pka+log[HCO3—]/[H2CO3]=6.1+log24/1.2=6.1+log20/1=6.1+1.3=7.4由H-H方程可见：体内酸碱度决定于HCO3—/H2CO3；同是酸或碱中毒，其来源可不同。如酸中毒时，可以是HCO3—降低（代谢性酸中毒），也可以是H2CO3增高（呼吸性酸中毒）。（2）肺调节：10＇~30＇后开始出现。主要通过呼吸运动的大小来调节血浆中H2CO3含量。延髓呼吸中枢对CO2和pH改变非常敏感，如正常肺泡内CO2浓度为6%，极小增加（0.3%）时，即可刺激呼吸中枢使换气速率增加一倍。一般成人换气量5~7L/min，当吸入气CO2浓度增加到9%时，换气量可达50~60L/min；但如果大于9%，呼吸中枢反受抑制，使通气量迅速下降。一般情况时：pH下降、PCO2上升、HCO3—降低均可兴奋呼吸中枢，使呼吸变深增快，使CO2呼出增多；而pH增高、PCO2降低、HCO3—增加均可抑制呼吸中枢，使呼吸变慢变浅，限制了CO2的排除，从而调节H2CO3的浓度，使[HCO3—]/[H2CO3]保持正常比值，维持pH恒定。PO2降低主要通过刺激主动脉弓、颈动脉窦化学感受器，引起呼吸增快。（3）细胞内外电解质交换的调节：2～4h后开始出现。主要表现为细胞内外H+-K+4交换及HCO3—与Cl—平衡。HCO3–与Cl–同为阴离子，可通过红细胞膜自由交换：HCO3—进入红细胞内，Cl—则转出红细胞，使红细胞携带CO2至肺排出，多余的Cl—由肾脏排除。H+-K+、H+-Na+交换主要见于肾小管细胞内外，亦见于肌肉、骨骼细胞内外。2/3的H+与K+交换。（4）肾调节：发生时间最迟，约需几小时～几天后才出现，但维持时间最长，作用最强，特别是固定酸及碱性物质的排除均靠肾脏功能。肾脏发挥最大代偿功能的时间可能需达14天。主要机理有：①排H+回吸收NaHCO3:血液肾小管细胞管腔液H2O＋CO2H2CO3NaHCO3NaHCO3––––––HCO3—––––––––Na+++H+––––––––HCO3—H2CO3H2CO3H2O–––––––CO2+H2O（排出）②排H+(NaH2PO4)回吸收NaHCO3：血液肾小管细胞管腔液CO2–––CO2＋H2O––––CO2H2CO3Na2HPO4NaHCO3––––HCO3–––––––––Na+++H+––––––––NaHPO4NaH2PO4(排出)5③泌NH4+（酸中毒时突出）血肾小管C管腔液H2O＋CO2H2CO3NaClNaHCO3––––HCO3––––––––Na+++H+Cl—AA–––––––NH3–––––––NH4+谷氨酰胺NH4Cl(排出)④若出现碱血症时，则上述重吸收过程减缓，使NaHCO3重吸收减少，以平衡碱失调。3.常用血气参数基本概念：(1)pH值是溶于液体中氢离子浓度的一种表示方法，因为氢离子浓度在pH=7.4时仅为0.398x10-7mol/L，为方便表达，将氢离子浓度的负对数转换成pH应用于临床，即pH=-log[H+]。正常值：7.35~7.45，平均7.4，最大范围6.8~7.8。当pH7.35时称酸血症，pH7.45时称碱血症。正常细胞功能需合适内环境，其中pH必须恒定。临床上机体对酸碱度的反应主要表现在神经和肌肉组织的影响方面：在一定的pH范围内若酸性增大，兴奋性降低，当pH7.0时，可失去知觉昏迷死亡；若碱性增大，兴奋性增高，神经系统过度兴奋，外周早于中枢，运动神经自动重复发放冲动导致肌肉抽搐，而中枢症状表现为易激动。(2)动脉血氧分压（PaO2）指物理溶解于血液中氧分子所产生的压力。正常人随年龄的增长其PaO2逐渐降低，并受体位等生理影响。正常值80～100mmHg（100–0.3年龄）。正常情况下PaO2与大气压、通气功能、换气功能有关，任一环节出现问题，均会导致PaO2降低。(3)动脉血二氧化碳分压（PaCO2）指血液中物理溶解的CO2分子所产生的压力。正常值：35~45mmHg,平均40mmHg。由于其弥散能力强，所以PaCO2主要与通气功能有6关，PaCO245mmHg为通气不足（原发或代偿），35mmHg可能为通气过度（原发或代偿）。（4）碱剩余（BE）指在38°C，PaCO240mmHg，O2饱和度100％条件下，将血液滴定到pH7.4所需的酸碱量。正常值：0±2.3mmol/L，正值表示加酸量，系碱血症；负值表示加碱量，系酸血症。在纠正酸碱失衡时可作为估计用药剂量的参考。（5）缓冲碱（BB）指血液中各种缓冲碱的总含量。