血流动力学监测2007

危重病人的血流动力学监测同济大学附属同济医院心内科许嘉鸿危重病人㈠急性心肌梗死不稳定型心绞痛急性、重症心功能不全潜在致命性和致命性心律失常心源性休克危重病人㈡心脏病患者外科手术(尤其是心脏直视手术)后心脏介入手术：冠脉造影或经皮腔内冠脉成形术以及心瓣膜球囊扩张等监测指标㈠生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）心脏：心率、心律，心肌缺血，中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔嵌压、周围动脉压、心脏排血指数监测指标㈡肺：动脉血pH、氧分压、二氧化碳分压肾：肾功能、尿量脑：神志其他：血红蛋白、血球压积、氧输送与组织灌注有创血流动力学监测㈠目的：⑴了解低排、低血压、休克及心室充盈压改变的原因与程度诊断急性心肌梗死并发室间隔穿破、急性二尖瓣功能不全、右室心肌梗死与心包填塞等有创血流动力学监测㈡目的：⑵指导治疗：监测补液、扩血管药、正性肌力药与升压药疗效有创血流动力学监测㈢适应证：血流动力学不稳定的心脏病，需要正性肌力药、血管活性药或机械辅助治疗急性心肌梗死并发室间隔穿孔或二尖瓣关闭不全，合并右室心梗心脏病患者合并其他严重情况有创血流动力学监测㈣并发症：⑴局部与全身感染肺动脉分支血栓形成导致肺梗死、肺动脉分支穿破周围动脉痉挛导管插入时与插入后心律失常有创血流动力学监测㈤并发症：⑵气囊穿破心瓣损伤和血栓性赘生物形成导管打结有创血流动力学监测㈥中心静脉压(CVP)⑴中心静脉压是指右心房及上下腔静脉胸腔段的压力，CVP的正常范围为0~0.39kPa常选用锁骨下静脉、锁骨下静脉与颈内静脉交接处或股静脉穿刺置管有创血流动力学监测㈦中心静脉压(CVP)⑵CVP测定时应注意压力零点水平的选择与固定。较常用的零点为仰卧位，背上1Ocm或胸壁厚度一半处CVP的绝对值并不反映血管内容量，而是回心血量与右侧心脏接受并排出返回血量的能力指标有创血流动力学监测㈧中心静脉压(CVP）⑶系列CVP测定在一定范围内有助于指导低血容量患者的扩容治疗给予“容量负荷”时，CVP的系列改变可作为右室接受并排出该负荷能力的动态指标有创血流动力学监测㈨中心静脉压(CVP）⑷CVP仅能反映右室充盈压，左室功能不全的患者，其左、右室充盈压可有明显差别，因而必须同时监测左室指标导致CVP增高的病因尚包括心包填塞、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压，急性肺动脉栓塞和右室心肌梗死等有创血流动力学监测㈩周围动脉压⑴多采用间接测压，但有时结果不十分可靠，尤其在休克或升压药导致周围血管收缩时有创测压大多限用于监测血压不稳定的低血压或休克患者有创血流动力学监测（十一）周围动脉压⑵最常选用的动脉为左侧挠动脉，也可用肱动脉或腋动脉、股动脉动脉压测量前应先确定压力零点水平有创血流动力学监测（十二）Swan-Ganz导管的结构⑴全长110cm，气囊距导管顶端约lmm，可用0．8～lml的空气或二氧化碳气充胀，充胀后的气囊直径约13mm两腔：远端腔＋气囊腔三腔：＋侧腔四腔：＋热敏电阻多功能：＋监测起搏电极有创血流动力学监测（十三）Swan-Ganz导管的安放⑵安放途径基本同CVP。可根据影像或压力确定推进位置心脏各腔室压力正常值（mmHg）平均值范围RA31-5RV26/419-31/2-6PBP23/916-29/5-13PMBP1410-18LA85-13LVDBP95-12有创血流动力学监测（十四）热稀释法测定心排血指数⑴应用四腔气囊漂浮导管连接心排血量测定仪，可间断监测心排血指数用无菌注射器抽取冰葡萄糖液5ml，立即由导管尾端的右房孔开口用最快的速度(短于4s)注入有创血流动力学监测（十五）热稀释法测定心排血指数⑵冰注射液随血流进入右室，与血充分混和，心室收缩时凉血进入肺动脉，该处热敏电阻测得的系列血温改变，由心排量测定仪绘制成温度－时间曲线有创血流动力学监测（十六）热稀释法测定心排血指数⑶测定仪同时数字显示心排血量(CO)和心排血指数(CI)，2min后可重复测定一般取3次测定的平均值作为心排血量和(或)心排血指数值表1心血管功能监测指标的计算公式与正常值监测指标计算公式正常值（单位）平均动脉压(MAP)=(SBP－DBP)/3＋DBP9.3~14.0kPa平均肺动脉压(MPAP)=(PSBP－PDBP)/3＋PDBP1.2~2.1kPa心排血量(CO)=SV×HR4.5~6.0L/min心排指数(CI)=CO/S2.6~4.0L/min.m2左室每搏做功数(LVSWI)=(CI×(MAP－PCWP)/HR)×13.80.3~0.6J/m2右室每搏做功数(RVWSI)=(CI×(MPAP－CVP)/HR)×13.80.06±0.03J/m2体循环阻力(SVR)=((MAP－CVP)/CO)×80900~1200dyn.s.cm-5肺循环阻力(PVR)=((MPAP－PCWP)/CO)×80150~250dyn.s.cm-5SBP=收缩压DBP=舒张压PSBP=肺动脉收缩压PDBP=肺动脉舒张压PCWP＝肺毛细血管镶嵌压CVP＝中心静脉压HR＝心率S＝体表面积有创血流动力学监测（十七）临床应用⑴急性心肌梗死并发室间隔穿破PCWP曲线上可能见到舒张期高大V波，右室与肺动脉血氧同时增高有创血流动力学监测（十八）临床应用⑵急性心肌梗死并发二尖瓣关闭不全PCWP与肺动脉压力曲线上均可见到舒张期高大V波，右侧心腔与肺动脉血氧不增高有创血流动力学监测（十九）临床应用⑶急性下壁心肌梗死伴右室心肌梗死右房与右室舒张压明显升高，常超过1.5kPa，PCWP正常或偏低，右房压与PCWP比值超过0.65或0.75有创血流动力学监测（二十）临床应用⑷急性肺动脉栓塞右房、右室与肺动脉压明显增高，肺动脉舒张末期压明显高于PCWP，其差别＞0.67kPa有创血流动力学监测（廿一）临床应用⑸心源性肺水肿肺动脉收缩压与PCWP明显升高，常超过3.3KPa，心排血指数降低，以PCWP与CI绘制的心功能曲线右下移，可与非心源性肺水肿鉴别有创血流动力学监测（廿二）临床应用⑹一过性心肌缺血心绞痛症状发生前的5~15s内可相继出现心室舒张、收缩功能不全及心室充盈压增高，因而可根据与心绞痛症状密切相关的短暂PCWP升高，在心电图无法辅助诊断时，确诊心肌缺血有创血流动力学监测（廿三）临床应用⑺急性心肌梗死并发低血压、休克或泵衰竭血流动力学监测结果对估价预后和决定治疗对策均有重要价值。有创血流动力学监测（廿四）临床应用⑺首先确定左室充盈压即PCWP是否正常，PCWP＜2kPa时，难以诊断泵衰竭，宜先给予容量负荷使PCWP升高达2.4kPa，如CI随PCWP升高而逐步上升，即心功能曲线呈上斜反应的，提示低循环血量；而PCWP升高时CI不升或下降，即心功能曲线呈平坦或下斜反映的，则提示左室泵衰竭有创血流动力学监测（廿五）临床应用⑺PCWP调整到使CI达峰值的最佳PCWP值，CI＞2.2L/min.m2，SWI＞0.2J/m2，平均动脉压10~11KPa，周围循环阻力900~1200dyn.s.cm-5，从而调整血流动力功能，保持冠状动脉灌注，减轻肺淤血，但不明显增加心肌氧耗表2急性心肌梗死患者血流动为学监测心功能分型血流动力学监测心功能指标PCWP(kPa)CI(L/min-m2)SWI(J/m2)SBP(kPa)死亡率(%)临床表现合理治疗≤2.4≥2.2≥0.2≥14.73心功能代偿常规治疗＞2.4≥2.2≥0.2≥14.79肺淤血降低前负荷＞2.4＜2.2≥14.7中度左心衰扩血管＞2.4＜2.2＜0.2≤12.051休克(心源性)升压正性肌力药、IABP*＜2.0＜2.2＜0.2≤12.023休克(低容性)容量负荷*右室心肌梗死、急性肺动脉栓塞、心包填塞可有类似改变有创血流动力学监测（廿六）临床应用⑻急性右室心肌梗死伴右房和右室舒张压明显升高(＞1.2kPa),CI低于2.2L/min.m2，且收缩压低于12kPa,PCWP低、正常或增高时，治疗原则不同于以上血流动力学异常的情况有创血流动力学监测（廿七）临床应用⑻这类患者大多合并急性下壁心肌梗死，可伴不同程度左室泵功能不全，治疗时必须通过快速输液使右室充盈压再增高，直至血压稳定，左室充盈压或右房压超过2.7KPa有创血流动力学监测（廿八）临床应用⑻禁用静脉扩张剂或利尿剂。正性肌力药物以多巴酚丁胺较多巴胺为好，后者可增高肺血管阻力，从而减少左室充盈右室心肌梗死应与心包填塞鉴别，两者的血流动力监测结果有很多相似处概况IABP发展史20余年。IABP为治疗低心排综合征的有效手段，是首选的心脏机械辅助方法之一。对衰竭心脏的疗效优于任何药物。有人对IABP在冠心病术后、风湿性心脏病术后、先心病术后应用作了统计，结果是IABP对冠心病效果最佳。IABP对血流动力学效应（1）降低左室后负荷、减轻心脏做功：左室收缩压和射血阻力降低约10％－20％；左心室舒张末容量下降20％；心排量增加0.5L／min.m2。（2）提高舒张压，增加冠状动脉灌注：用于重症冠状动脉搭桥患者、急性心梗患者、晚期风心病患者及EF＜30％心衰患者。（3）全身重要器官血灌注增加：肾血流增加19.8％、肝35％、脾47％，循环稳定，微循环改善，尿量增加。（4）降低右房压及肺动脉压：右房压降低11％，肺动脉压降低12％，肺血管阻力降低19％，对右心功能也有一定的帮助和改善。反搏的原理心脏收缩前一瞬间（主动脉开放时），球囊放气，降低主动脉内舒张末压，减少左心室做功，降低后负荷，减少心肌耗氧心脏舒张前一瞬间（主动脉关闭时），球囊充气，增加舒张期冠脉灌注压力，增加心肌供氧球囊充气的作用•增加冠脉血流灌注.•增加舒张压.•增加冠脉侧支循环.•增加系统的灌注.球囊放气的作用•降低后负荷.•IVC期缩短.•增加每搏量（SV）.•增加心排量（CO）.球囊的位置连接反搏泵肾脏左锁骨下动脉以下2-3cm（第二前肋间）85%横截面积占据率球囊充气量的确定IABP的使用0%10%20%30%40%心脏外科使用数量百分比分布心脏外科（冠脉搭桥术，心脏瓣膜置换术）心脏内科（急诊PTCA）急诊科（急性心梗合并心源性休克）IABP的应用指征术前---国外：42-72%国内：5%左右危重状态或血液动力学不稳，争取时间手术---PTCA，旋切，支架等失败，或难以控制心律失常---心梗后并发症---MI合并左室功能低下，术后低心排---心衰状态的术前病人心脏外科围手术期应用适应征1高危因素，术前预防应用危重搭桥患者，急性心梗行急诊搭桥患者，EF小于30％搭桥患者，晚期风湿病患者及血液动力学不稳定手术危险性大的复杂病人。2心脏直视术后脱机困难，左心衰，急性心肌梗塞患者，复跳后血压无法维持，必须依赖人工心肺机辅助患者。3心脏直视术后出现低心排，心功能衰竭。4心脏移植手术的辅助治疗，术前心脏功能差及无供体心脏，术后心功能差需进一步辅助。5人工心脏的过渡治疗。心内科应用适应征1急性心肌梗塞并发心源性休克，血压难以维持。2不稳定型或变异性心绞痛持续24小时。3急诊行心导管检查及介入治疗心功能差，血流动力学不稳定患者。4顽固性严重心律失常药物治疗无效患者。5难治性左心衰竭或弥漫性冠状动脉病变不能做搭桥患者。IABP临床应用指征1心脏指数＜2L／min.m2。2平均动脉压＜8.0kPa(60mmHg)。3体循环阻力＞2100dgne。4左房压＞2.7kPa(20mmHg)，CVP＞15cmH2O。5尿量＜20ml/h。6末稍循环差，四肢发凉。上述情况经积极治疗，正性肌力药及活性药调整心脏负荷、纠正代谢紊乱后血流动力学仍不稳定患者，尽早用IABP辅助。抗凝治疗1肝素：0.5-0.8mg/kg,4－6小时一次。2低分子右旋糖酐：10－20ml/h,静点或口服乙酰水杨酸0.3-0.5g，8小时一次，用于禁用肝素患者。3体循环期间和术中、术后渗血多而心包纵膈引流管未拔除患者，可不用其他抗凝药。反搏有效指标1主动脉收缩压力波形降低而舒张压力波形明显上升；2正性肌力药、活性药、多巴多