血液灌流的临床应用研究

血液灌流的临床应用研究【关键词】血液灌流【摘要】目的探讨血液灌流治疗急性中毒和重症肝炎的临床疗效。方法62例急性中毒和重症肝炎患者在综合治疗的同时，尽早给予血液灌注治疗，通过观察清醒时间、住院时间及受损的肝肾功能恢复所需时间来判断血液灌流的疗效。结果血液灌注对降低死亡率，减轻肝、肾、心脑等器官损害，缩短昏迷时间及住院时间有明显疗效。结论血液灌流是治疗急性中毒和重症肝炎的很有效方法之一，值得临床推广。【关键词】血液灌流；临床；疗效研究我院消化内科2002年9月～2004年12月共收治各类急性中毒和重症肝炎患者62例，中毒患者在洗胃、解毒、保护重要脏器功能及支持、对症等综合治疗的基础上，尽快给予血液灌流治疗，重症肝炎患者给予促肝细胞再生、降酶、补充白蛋白的同时给予血液灌流治疗，均获得很好的疗效，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料选择各类急性中毒患者62例，其中男26例，女36例；年龄最小9岁，最大81岁，平均28.7岁。其中农药中毒14例，鼠药中毒12例，药物中毒8例，食物、油漆中毒6例，砷化氢中毒4例，多脏器功能衰竭2例，其他4例，重症肝炎12例。随机从2002年10月～2004年12月按住院次序抽取各类中毒患者46例和重症肝炎患者13例作为对照组。农药类药物包括甲胺磷、敌杀净、杀虫水、敌敌畏、乐果、大毒杀；药物类毒物有倍他乐克、雷米封、一枝蒿、晕动片、甲硝唑、中草药等，患者入院时未做血液灌流前出现昏迷的有38例，出现肺部音、丙氨酸氨基转移酶及总胆红素升高者分别为18例、22例、18例；肌酸激酶和乳酸脱氢酶升高者分别为32例和38例，肾功能受损（尿素氮或血肌酐升高）者8例。12例重症肝炎患者诊断完全符合全国会议制定的《病毒性肝炎防治方案》中的重型肝炎标准。1.2治疗方法所有中毒患者入院时给予洗胃、吸氧，鼠药中毒的使用乙酰胺或二巯基丙磺酸钠解毒；有机磷农药中毒用阿托品、解磷定，尽快使患者达以阿托品化。砷化氢中毒用苏打碱化尿液，速尿静脉注射，甘露醇静滴及还原型谷胱苷肽、维生素C、肌苷、ATP、CoA、极化液等。其他基础治疗包括抗生素控制预防感染，抑酸剂护胃，丹参、阿托莫兰活血及保护肝、肾、心、脑等重要脏器功能。使用北京伟力新世纪科技发展有限公司生产的WLXGX-888型血液灌流机，丽珠医用生物材料厂生产的330M灌流器（吸附剂为苯乙烯聚合而成的中性大孔树脂），选择股静脉或者肘静脉建立血管通道。用肝素作为抗凝剂，首剂肝素剂量为0.9mg/kg，在行血液灌流过程中每1h追加肝素4～5mg。血流速度为140～200ml/min。血压降低时可使用扩容、升压药或调整血流速度，维持血压在正常范围，持续、护胃、护肝，保护心、脑、肾等器官功能。出院时对中毒患者复查肝、肾功能、心肌酶谱及血常规。结果完全正常。2结果62例患者中除1例患者做了血液灌流后患者家庭由于经济困难等原因放弃抢救，自动出院处理外，其他患者均痊愈出院，抢救成功率在98.28%出院时对中毒患者复查肝、肾功能、心肌酶谱及血常规结果完全正常。而重症肝炎患者症状减轻，肝功能结果较血液灌流前明显好转。全血胆碱酯酶活性测定结果：治疗前（1900.8±855.3）u/L，治疗后（3336.5±640.6）u/L，3天后为（3405.7±574.7）u/L，P＜0.001。昏迷后清醒时间缩短，住院天数减少，见表1。解毒剂及阿托品的用量减少，严重的并发症明显减少，血液灌流后肝肾功能各项指标明显好转，见表2。均明显优于传统的治疗方法。表1两组中毒患者治疗结果（略)表2血液灌流前后部分生化指标变化（略）注：与治疗前比较，**P＜0.05；与治疗前比较，*P＜0.013讨论急性药物或毒物中毒是急诊内科的常见病，据统计，我国农药中毒患者每年有5～7万人，其中约有70%～80%为有机磷农药中毒，病情急骤而凶险，病死率高，按以往用解毒剂和阿托品的传统方法，病死率高达10%以上［1］。血液灌流是对建立血管通道，将患者的血液引入装有树脂的灌流器，树脂不仅吸附血液中游离的毒物，而且对脂溶性高的易与蛋白结合的分子量为500～5000道尔顿的药物和毒物也有较好的吸附清除作用［2］，将消除毒物或中毒药物后的血液引流入患者体内以达到净化血液的作用，减轻或终止毒物或中毒药物对机体的中毒作用。如果临床上不能使用血液灌流的话，机体内毒物或中毒药物只能依靠肝、肾脏缓慢分解代谢排泄出体外，毒物或中毒药物在体内的时间明显延长，血液中浓度高，进入细胞组织内的可能性大，故造成肝、肾、心脏等脏器的损害几率明显升高［3］。树脂及吸附剂有降血氨、吸附胆红素，清除患者体内毒性物质的作用，为肝细胞再生创造条件［4］。重症肝炎治疗后患者消化道症状均有改善，精神好转，全身腹胀等有不同程度减轻，黄疸亦见明显消退，复查肝功能示总胆红素及转氨酶明显下降。血液灌流应在发病后尽早进行，以保证毒物在未进入机体组织细胞前以游离状态存在时，最大限度地消除毒物。在血液灌流治疗后及治疗期间患者若出现昏迷程度变浅或者完全清醒，并不代表患者已经完全脱离危险。由于一段时间过后毒物可能通过皮肤黏膜肠道组织间隙、内脏、肌肉，特别是血液供应少的组织弥散入血，再次出现中毒症状［5］。因此对于重度中毒患者，采用12～24h重复1～2次血液灌流治疗进一步清除毒物，防止血液中毒物浓度升高很有必要。另外血液灌流只能清除毒物本身，不能纠正毒物引起的病理生理反应，所以在治疗当中，采用血液灌流的同时，也不能忽视解毒药物的应用，因为吸附剂在吸附毒物的同时也吸附解毒剂和相应的治疗药物，所以就应适当增加解毒剂和相应治疗药物的剂量。本组资料显示血液灌流对患者的迅速清醒及减少拮抗剂的用量、缩短病程和提高患者的生存率有明显的疗效，在治疗药物、毒物中毒、黄疸比较深的肝炎的治疗有肯定的疗效。【参考文献】1于笑霞，王立新.血液灌流后治疗急性有机磷农药中毒中间综合症的疗效研究.中华肾脏病杂志，2000，16：160-162.2李建政.血液灌流联合血液透析治疗危重型药物及毒物中毒临床体会.中国血液净化，2002，1（7）：56.3刘琳.血液灌流治疗急性重症中毒疗效观察.中国血液净化，2001，1（8）：51-52.4李兰娟,黄建荣,朱琮.人工肝支持系统及治疗重型肝炎12例报告.中华传染病杂志,1997,15(1):47-48.5季大玺.血液滤过与血液灌流.中国实用内科杂志,1996,16(6):325.转贴于233网校论文中心例急性重度中毒来源：233网校论文中心[2011-01-1911:51:00]阅读：27作者：赵群远编辑：studa20血液灌流救治82例急性重度中毒来源：233网校论文中心[2011-01-1911:51:00]阅读：27作者：赵群远编辑：studa20【关键词】血液灌流急性重度中毒血液灌流（HP）治疗是借助于体外循环，使患者的血液通过有吸附作用的装置（灌流器）来清除血液中外源性或内源性毒物，从而达到净化血液目的的治疗方法[1]。本院急诊科自1998年12月至2007年12月对82例急性重度中毒患者进行HP治疗，取得了良好的效果，但在HP治疗过程中也出现了一些并发症。现就我科HP治疗方法及并发症的处理报告如下。1对象与方法1.1对象82例急性重度药物、毒物中毒患者，男性30例，女性52例。年龄14～72岁，平均年龄32.3岁。其中镇静安眠药、抗精神病药中毒30例，有机磷农药中毒16例，灭鼠药中毒5例，克感敏中毒10例，氰化物中毒1例，百草枯中毒6例，混合性药物中毒（包括三唑仑、安定、鲁米那、氯丙嗪、奋乃静、丙咪嗪、复方降压片、尼群地平、克感敏、东莨菪碱、贝他乐克等）14例。从中毒到就诊时间最短20分钟，最长20小时。1.2方法所有中毒患者行HP治疗前均给予常规抢救治疗，如洗胃、导泻、吸氧、相应解毒剂及拮抗剂的应用。HP采用国产丽珠HA330树酯或宁波亚太活性炭（160g）灌流器，血泵为日本NIKKISO公司生产的DKP-22型单泵。首先建立血液通路：采用股静脉、锁骨下静脉插管并留置单针双腔血液透析导管。固定各导管，防止其受压、松脱。然后进行系统的设置预冲：（1）固定灌流器：将灌流器垂直固定于支架上，置于患者右心房水平，动脉端向下。（2）冲洗灌流器及管道：先用5%葡萄糖液500mL冲洗，使活性炭或树酯与葡萄糖结合，以避免灌流时血糖下降；再用3500mL肝素生理盐水（每500mL盐水+肝素20mg）冲洗，最后采用0.9%生理盐水500mL+肝素100mg充满血液管路及灌流器后持续循环20～30分钟，泵速100～150mL/分钟。冲洗时应注意用手轻拍并转动灌流器以清除脱离的微粒排出气泡并使灌流器充分肝素化。（3）灌流中血流量的设置:血流量控制在150～180mL/分钟。（4）肝素化：在血液进入灌流器前，按0.4～0.6mg/kg推注首剂肝素，以后每1小时追加10mg。（5）治疗时间：每次灌流治疗的时间为２小时。一般认为灌流2小时，吸附剂表面已接近饱和，血浆清除率显著降低，而且2小时后许多被吸附的物质开始解吸。其中20例中毒极重者在2小时后更换新的灌流器继续灌流2小时或次日再次行HP治疗。患者如有出血倾向，灌流结束时用鱼精蛋白1∶1中和肝素。2结果82例患者中70例经HP治疗后病情好转，临床症状和生化指标显著改善，有效率85.36%。6例因并发多器官功能衰竭死亡，6例自动出院。102次HP治疗中24例次出现并发症（23.52%）。并发症类型及发生率为：低血压16例，占15.68%；留置导管处出血3例，占2.94%；过敏反应3例，占2.94%；灌流器凝血2例，占1.96%。无一例因并发症死亡。3讨论HP对大部分毒物和药物清除效果较好，尤其是以镇静、安眠药类中毒引起的昏迷，应首选HP治疗[4]。对分子量较大、脂溶性较高、在体内易与蛋白结合的药物和毒物的清除，亦以HP疗效为佳。HP治疗能显著降低患者血清和尿液中毒物浓度[2],而血透仅适用于清除水溶性、不与蛋白或血浆其他成分结合的毒物或药物，因此HP比血液透析和腹膜透析等常规血液净化方法更有效[3]。因其对毒物清除率高、清除速度快，疗效显著，能明显缩短患者住院时间，提高抢救成功率，是目前治疗急性药物、毒物中毒的重要方法之一[4-5]。HP作为一种以体外循环、肝素化为基础的创伤性治疗手段，具有一定的危险性，在血液灌流过程中可出现一些并发症[2]。笔者在102例次HP治疗中，有效率85.36%，并发症发生率为23.52%，无一例因并发症死亡。故如能在灌流过程中采取有效的预防措施，减少并发症的发生，那么对急性重度中毒来说，血液灌流治疗将是有效而安全的治疗方法，现结合文献报道及我科HP治疗经验，对HP治疗过程中并发症产生的原因及防治方法讨论如下。3.1低血压低血压是血液灌流过程中最常见的并发症。多发生在开始治疗引出血液时。患者可出现头晕、心悸、出汗、烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、心率增快、血压下降（多在15～50mmHg之间）。常见原因为血容量不足、原有心血管疾病、血管加压物质的丢失、血浆渗透压降低、体外循环血流速度过快或血小板、血细胞与吸附剂表面相作用释放血管活性物质和其它刺激因子作用所致。防治方法：（1）血容量不足者，应先补足血容量再行HP治疗；（2）非心源性原因所致者，可酌情输入0.9%NS补充血容量；（3）给予50%葡萄糖40～60mL，以提高血浆渗透压，促进组织间液进入血管，增加有效循环血量；（4）补充血容量后血压仍不升者，应使用升压药物；（5）减慢体外循环血流量；（6）经积极处理仍有严重低血压或休克者应立即停止治疗。3.2出血与树酯或活性炭吸附血小板、某些疑血因子（如纤维蛋白）及肝素过量有关。表现为鼻衄、咯血、上消化道出血、留置导管处渗血等。本组3例均表现为置管处出血。原因可能为：(1)插管时误伤动脉或损伤深静脉管壁；(2)肝素过量；（3）吸附剂粘附或破坏血小板，灌流30分钟血小板开始下降，60分钟下降最明显，120分钟开始回升；（4）吸附剂吸附纤维蛋白原。防治方法：（1）熟悉解剖