血液透析与腹膜透析比较.

终末期肾衰透析方法的选择1、概述2、腹膜透析与血液透析的比较3、终末期肾衰竭肾脏替代治疗的选择概述1、各种原因所致的慢性肾脏病都会不断进展，或早或迟地进入尿毒症状态，从而依靠肾脏替代治疗维持生命。2、肾移植由于肾源的困扰，很难大规模的应用于临床，因此绝大多数晚期尿毒症病人还是依靠透析治疗维持生命。3、透析治疗分三类：胃肠透析、腹膜透析、血液透析。其中胃肠透析仅适用于早中期肾衰的辅助治疗，对终末期肾衰治疗意义不大。2011年，全球透析人数为215.8万人，同比增长6.4%。未来几年全球透析人数将继续保持6%左右的增长速度，预计到2020年将增长至380万人左右。2012年，中国晚期肾病患者约有200万人，但是由于中国医保报销比例相对较低，大部分晚期肾病患者经济上无法承受，接受透析治疗的人数仅为10%左右。各国家/地区腹膜透析患者比例目前，全世界接受透析治疗的，其中15-20%行腹膜透析。不同国家和地区采用透析方式有较大的差距，如在英国、加拿大、新西兰等国，40-50%行腹膜透析治疗，墨西哥93%，美国17%，日本9%，我国香港80-90%，我国内地90%血液透析，10%腹膜透析。造成这种差距的原因：医疗保险政策，医生观念，患者认知程度。根据解放军肾病研究所数据，2001年，我国血液透析救治人数约为30000人，腹膜透析救治人数仅为5000人左右。而根据卫生部最近数据截止2011年，我国已登记血液透析人数达到26万人左右，而腹膜透析达到2万人。十年间，血透和腹透患者的年复合增速分别为23.8%和15.1%。腹膜透析与血液透析比较1、对溶质清除的比较2、对残余肾功能的影响的比较3、对营养状态的影响的比较4、对设备和技术要求的比较5、常见并发症的比较6、对经济消耗的比较7、预后的比较8、对肾移植的影响腹膜透析：腹膜为生物性半透膜，腹膜透析时腹膜毛细血管内血液和腹腔内腹透液进行广泛溶质交换。溶质在交换过程中须经过三层解剖结构：a、腹膜毛细血管内皮细胞及周围基底膜；b、腹膜间质；c、腹膜间皮细胞层。影响腹膜透析的主要因素是腹膜的表面积和腹膜的通透性。腹膜透析物质清除方式为弥散、对流、超滤、分泌、回收。（1）、溶质清除的比较血液透析：血液透析是通过化学性半透膜两侧血液和透析液的物质交换，清除血液中的有害物质，调节水、电解质的平衡，稳定内环境。血液透析的清除方式为弥散、对流、超滤。影响血液透析清除的主要因素是透析器的透析面积、透析膜的特性和通透性。血透对小分子物质的清除优于腹透，对中、大分子物质的清除不及腹透。溶质种类分子量(kD)正常肾标准HD高效HDCAPD尿素(L/W)0.0675013013070维生素B12(L/W)1.3551200306040菊粉(L/W)5.21200104020Β2微球蛋白(mg/W)11.810000300250溶质清除的比较总尿素清除率（L/W）=腹透液尿素清除率＋残肾尿素清除率a.腹透液尿素清除率=[腹透液尿素氮浓度÷血尿素氮浓度]×24h腹透液出量（L）×7b.残肾尿素清除率=(尿尿素氮浓度÷血尿素氮浓度)×24h尿量（L）×7（2）、对残余肾功能的影响的比较保护残余肾功能对提高透析效果，减少透析并发症，改善透析质量，提高透析生存率是非常重要的。在实施透析治疗后大多数患者的残余肾功能呈下降趋势，血透开始后的最初3个月下降最快。有研究表明HD缓则残余肾功能下降速度是CAPD患者的2倍。腹膜透析对营养的影响主要是每日从腹透液中丢失大量蛋白质（约9g/d），氨基酸及肽类（约10g/d），如发生腹膜炎则丢失量可增加2-3倍，同时各种维生素、微量元素亦可通过腹膜透析丢失，随透析时间延长易导致营养不良、低蛋白血症、神经病变、感染的发生。PD患者应予以高蛋白饮食（约1.2g/kg.d）。血液透析营养不良主要是透析不充分，影响食欲以及透析膜性质有关。腹膜透析营养不良发生率比血液透析高。（3）、对营养状态的影响（4）、对设备和技术要求的比较腹膜透析不需要复杂的设备，技术要求不复杂，操作容易掌握，患者能在家中行透析治疗，能正常参加工作和社交活动。血液透析需要特定的专用设备，要求有专门技术的医护人员操作，绝大多数需要在医院透析中心进行，对参加正常工作有一定影响。（5）、常见并发症的比较腹膜透析常见并发症：腹腔感染、蛋白质营养不良、脂质代谢紊乱、高血糖、腹疝、腹膜功能衰竭、透析不充分。血液透析常见并发症：血压异常（高/低）、失衡综合征、肾性骨病、营养不良、心血管并发症、透析不充分。两种透析方法从经济消耗比较，与残余肾功能、透析量、有无并发症等有关。美国2001年度数据：血透费用最高，其次为腹透，最少是肾移植。中国尚缺乏权威统计数据。（6）、经济消耗的比较（7）、预后的比较1995澳大利亚Disercy等报道透析患者总死亡率为15/100患者/年，其中PD、HD死亡率分别为15.8和14.6。自1993年起，糖尿病和非糖尿病CAPD患者的死亡率和HD相近，对于45至64岁年龄段非糖尿病患者，起死亡率已由1991年的17.1降至1993年的7.3，而与此同时HD患者死亡率却未见下降。Blombergen分析了美国从1987年至1988年资料，在排除其他因素后，发现PD死亡率大于HD。PD死亡的危险因素为：糖尿病、55岁以上中老年人群、女性、冠心病、易发感染、及透析超过1年者。对PD和HD的长期存活，在不同地区、不同时间的研究结果不同，尚缺乏明确可靠数据。腹膜透析与血液透析作为肾移植前准备及移植后的效果无明显差距，肾移植后病人及肾脏的存活与术前透析方式无关。（8）、对移植肾的影响终末期肾衰竭替代治疗的选择慢性肾衰竭肾脏替代治疗的目的：1、维持患者生命，恢复工作；2、对有可逆性因素的慢性肾衰竭急性加重患者帮助其渡过危险期；3、为肾移植创造条件。终末期肾衰竭替代治疗的选择慢性肾功能衰竭透析指征：1、透析指征：非糖尿病肾病eGFR＜10ml/min/1.73m2；糖尿病肾病eGFR＜15ml/min/1.73m2。当有下列情况时，可酌情提前开始透析治疗：严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭、顽固性高血压；高钾血症；代谢性酸中毒；高磷血症；贫血；体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等。2、急性肾损伤。3、药物或毒物中毒。4、严重水、电解质和酸碱平衡紊乱。5、其它：如严重高热、低体温等。腹膜透析禁忌症：1、绝对禁忌证（1）腹膜广泛粘连或纤维化。（2）腹部或腹膜后手术导致严重腹膜缺损。（3）外科无法修补的疝。2、相对禁忌证（1）腹部手术三天内，腹腔置有外科引流管。（2）腹腔有局限性炎性病灶。（3）肠梗阻。（4）腹部疝未修补。（5）严重炎症性或缺血性肠病。（6）晚期妊娠、腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾。（7）严重肺功能不全。（8）严重腹部皮肤感染。（9）长期蛋白质及热量摄入不足所致严重营养不良者。（10）严重高分解代谢者。（11）硬化性腹膜炎。（12）不合作或精神病患者。（13）过度肥胖。血液透析相对禁忌症：无绝对禁忌症，但下列情况应慎用：1、颅内出血或颅内压增高。2、药物难以纠正的严重休克。3、严重心肌病变并有难治性心力衰竭。4、活动性出血。5、精神障碍不能配合血液透析治疗。腹膜透析的优点：1、利用自身腹膜，生物相容性好；2、持续透析，内环境相对稳定，心血管负荷小；3、无需血管通路及穿刺，无需肝素化，不影响凝血功能；4、血压、血钾控制好；5、中分子物质清除好；6、生化指标波动小，不发生失衡综合征；7、操作简单易学，时间、地点、活动限制少；8、保护残余肾功能。腹膜透析的缺点：1、腹膜透析清除量有限，超滤量不易控制，有时不能达到预期目标；2、手术放置腹透管并需长期携带；3、有感染可能性，易发生腹膜炎；4、经透析液丢失蛋白质、氨基酸、维生素，有高血糖、高血脂的可能；5、每日均需透析，无休息日；6、居家卫生条件要求较高，加重需存放腹膜透析用品。血液透析的优点：1、快速有效地清除废物和水份；2、由医疗人员在透析中心执行；3、家中不必准备透析用品；4、与其它病人或医护人员间的接触较为频繁，便于进行病情交流血液透析的缺点：1、每周需前往洗肾中心2～3次，且须配合医疗院所的透析时间表；2、每次治疗都须扎针；3、透析治疗中及治疗后，可能会有抽筋、头晕、恶心等不适及透析后的疲倦感；4、两次透析之间，体内会累积大量毒素和水份；5、由于是间歇性的清除体内废物及水份，饮食限制较为严格；6、透析当中，体内水份及血压变化大，长期下来较不利于心肺血管系统；7、每次治疗均有血液流失，贫血情形较严重；8、共享洗肾机，有可能交互感染乙型、丙型肝炎、艾滋病等。慢性肾衰竭的一体化治疗理念尽早专科治疗；适时透析；了解透析有不同方式，以及其优缺点，让患者知情后自由选择；随着残余肾功能逐步减退，逐渐增加透析剂量以替代残余肾功能不足；以后随着透析时间延长，根据患者情况的变化，选择合适的透析方法，腹透与血透相互转换；有条件进行肾移植；移植失败或移植肾功能不全时再行透析的一体化治疗概念。谢谢！