血液透析流程

血液透析流程一.血液透析的适应症（一）慢性肾功能衰竭（ICD-10：N18.903）1.一般指征①有明显尿毒症症状。②BUN=35.7mmol/L或Scr=884umol/L，Ccr为10ml/min左右。③水潴留，尤表现为容量性高血压和充血性心力衰竭。④严重贫血，血球容积（HCT）在15%以下。2.早期指征①病情急性发作，肾功能迅速恶化。②合并糖尿病肾病，结缔组织性肾病。③高龄患者3紧急指征①内科药物治疗难以控制或纠正的高血钾（=6.5mmol/L）、代谢性酸中毒（血浆HCO3-=10mmol/L）或高血压。②高度水肿伴心衰、肺水肿或脑水肿。③并发尿毒症心包炎、脑病，或有明显出血征象。（二）急性肾功能衰竭（ICD-10：N17.901）1.急性肺水肿。2.无尿或少尿2天伴高分解代谢状态：每日BUN上升=14.3mmol/L，或Scr上升=177umol/L，或血清钾上升1~2mmol/L，或血浆HCO3-下降2~5mmol/L。3.血清钾6.5mmol/L或心电图有高钾血症表现者。4.明显尿毒症中毒症状：频繁恶心呕吐、意识障碍等（三）.急性药物或毒物中毒1.对水溶性、血浆蛋白结合较少的小分子药物或毒物中毒。2.伴发急性肾功能衰竭。3.中毒症状严重：低血压、低体温、呼吸衰竭、重度昏迷。4.患者原有肝病或肾病，解毒功能障碍（四）.其它：如高钙血症、高尿酸血症、高镁血症、梗阻性黄疸患者的术前准备。二血液透析的并发症（一）、急性并发症1.失衡综合征：系在透析过程中或透析结束不久，出现以神经系统为主征的综合征，轻症者仅有焦虑不安、头痛，有时伴有恶心呕吐、视力模糊、血压升高。随症状加重，可有肌肉阵挛、震颤、失定向、嗜睡，进一步可出现意识障碍、癫痫样大发作、昏迷甚至死亡。多见于超滤过快、过多以及高流量透析时。防治措施：①首次透析时间缩短至3小时，使血尿素氮下降30%左右为宜；②适当提高钠浓度（140mmol/l）和葡萄糖浓度（2g/l）；③开始30-60分钟适当降低血流量，超滤脱水不可过多过快。④对症状轻者可用50%葡萄糖40-60ml或20%甘露醇100-250ml静脉注射，并减少负压流量，严密观察心率、心律、血压和呼吸改变；若出现癫痫样发作，可用安定10mg静脉注射。出现严重失衡综合征是应停止透析，及时抢救。2.心血管并发症：①低血压：为最常见的并发症，主要因超滤速度快和超滤量过多等引起。血容量不足，服用降压药、长期低钠饮食、血浆渗透浓度低、长期使用醋酸钠透析液，特别在心功能减退和低氧血症患者易出现。发现低血压时，即取平卧位、降低血流量，减少或停止超滤，并予以吸氧。血容量不足等一般经补充生理盐水或右旋糖酐即可迅速纠正，无效时给予白蛋白及血浆，以致加用升压药。若处理无效，应停止透析。预防透析中低血压发生的措施有适当提高透析液钠浓度，降低透析液温度和减少负压，每次透析超滤量应不超过体重4%-5%，透析间期体重增加不超过1kg/d，透析前不给降压药。②心力衰竭：透析过程中，发生心衰者较罕见。主要见于原有高血压、心脏扩大、心功能减退和贫血明显者；在透析过程中由于寒战、高热等透析反应或输液、输血反应诱发；或透析过程中发生心肌梗塞。处理上，去除诱因外，对容量过多引起者，可改用单纯超滤，对非容量负荷引起者应停止透析。③心包炎：是少见但极为严重的并发症，凡是透析中突然出现心包填塞征象，如低血压、心界显著扩大、心音遥远等表现，应疑有此并发症，及时停止透析，必要时心包穿刺引流，同时准备腹膜透析。④严重心律失常：常见原因有高钾血症、低钾血症。高钾血症见于透析意外引起的溶血，以及透析前进食高钾食物、无尿、少尿、服用ACEI降压药及透析不充分的患者。高钾血症引起的心律失常多表现为高度窦房阻滞、房室交界性心律、室性自身心律或严重房室传导阻滞并束支传导阻滞。透析中发生低钾血症性快速性心室异位节律较为罕见。⑤高血压：透析中血压突然升高多见于过多或过快超滤、失衡综合征、高钠或紧张恐惧，特别多见于原有高血压者。⑥脑出血：维持性血透患者的主要死亡原因之一。主要由高血压及抗凝引起，临床表现与非透析患者脑出血类似，治疗亦相同。⑦心脏骤停：为少见而严重并发症。原因有：严重溶血；心力衰竭、急性肺水肿；出血性心包填塞；超滤过多血压突然下降引起循环功能衰竭，未及时发现；空气栓塞；维持性血液透析患者原有低钙血症，透析中快速输入含枸橼酸的血液，加重缺钙引起心肌抑制；内出血、脑出血；严重透析失衡综合征。及时停止透析，寻找原因。3.急性溶血：多由透析液失常及透析机故障引起，如果透析液低渗、温度过高、氯和氯胺或硝酸盐含量过高等，其它还见于异型输血，消毒剂残留等。急性溶血时患者出现回血静脉疼痛、胸闷、心悸、气促、烦燥，可伴严重腰痛及腹部痉挛，严重者有发冷、寒战、血压下降、心律失常、血红蛋白尿甚至昏迷。透析液低渗引起者还可同时出现水中毒或脑水肿。少而缓慢的溶血则仅表现为贫血加重。发现溶血应及时停止透析，透析器及管道中血液不宜回输体内，及时处理高钾血症和贫血。4.出血：5.空气栓塞：由于透析机有完善的监控措施，空气栓塞很少发生，多由操作失误或管道破损引起。一次进入5ml以上空气即可引起明显栓塞症状，坐位时主要引起脑栓塞，卧位时主要引起肺动脉高压及急性右心衰，也可出现冠脉栓塞或脑栓塞，体查闻及心脏搅拌音。6.发热：在透析开始不久即出现畏寒、高热者，多由于①透析管道冲洗不干净；②透析器装置灭菌时间不够或透析槽中细菌繁殖产生内毒素；③透析中输血、输液反应等。可立即给予异丙嗪25mg或哌替啶（杜冷丁）25mg肌肉注射，反应严重时应终止透析。一般在透析1-2小时后出现发热者，其原因多见于透析器内的消毒剂冲洗不净，控温系统故障或动静脉穿刺部位感染。7.肌肉痛性痉挛：多见于透析时低血压，超滤过多。处理上对非低血压所致者，以高渗盐水或高渗葡萄糖治疗，静脉注射高渗盐水（10%20ml），可控制症状，对非糖尿病患者给予高渗葡萄糖为宜（50%40ml）。提高透析钠浓度至140mmol/l，可预防肌肉痉挛的发生。（二）透析远期并发症1.贫血：血色素低于110g/l，EPO是治疗肾性贫血的主要手段，HCT达到30~33%时可减少剂量并保持HCT于此值，其它治疗包括加强透析，补充造血原料，减少透析失血等，严重贫血可少量输血。2.继发性甲旁亢与肾性骨病：骨活检是诊断肾性骨病的金指标。治疗主要是补充活性维生素D3，其它还可行血液灌流及手术切除甲状旁腺等。3.透析脑病：表现为注意力障碍、淡膜、妄想、智力衰退，重者有语言和运动障碍，甚或痉挛，痴呆，深浅感觉障碍，晚期少数患者出现运动障碍甚至弛缓性瘫痪，低血压，性功能紊乱，汗腺分泌失调，胃肠功能紊乱等。治疗包括避免铝接触，加强透析，改善营养状况，纠正贫血等，必要时改行血滤或腹透。肾移植是最为有效的方法。4..肝脏疾病：铁质于脏脏沉积，引起肝硬化；铝及透析管路中的硅酮也可沉积于肝脏造成损害。治疗重在预防，如使用促红素以减少输血，避免使用铝制剂等。5.皮肤：主要表现为皮肤色泽变化、瘙痒、干燥、毛发指甲变化及口腔病变等。其中部分加强透析有效，大部分只能对症处理，无特殊治疗。6.其他：长期血液透析患者还可因情绪、心理等影响，出现抑郁、焦虑、心理障碍等，也可出现白内障、男性乳房发育和阴茎持续勃起或性欲丧失，结核感染免疫力降低等。三、血透常用及相关技术（一）、可调钠透析：以降低低血压、透析失衡等并发症的发生率。很少产生高血压等副作用，可长期使用。（二）、单纯超滤与序贯透析：常用于超滤量很大或以脱水为主的患者。但单超时无溶质交换，基本不能清除尿毒素。（三）、血液滤过及血液透析滤过：血液滤过其优点在于血流动力学稳定，对中大分子物质清除效果好，但对小分子毒素清除不如血透。常用于危重病人的血液净化治疗，也可作为血透的补充分治疗，以清除蓄积的大分子毒素和治疗血透某些并发症如神经病变等。血液透析滤过主要用于中分子毒素蓄积的患者。（四）、血液灌注：血液灌注是一种吸附式的血液净化方法，血液灌注清除中分子物质、肌酐、尿酸等效果很好，但对尿素清除很差，且对电解质、酸碱紊乱和水负荷无作用，故在尿毒症病人仅用于血透的补充或联合治疗，以加强血透净化效果。血液灌注还用于药物和毒物中毒，可单独或与血透联合应用。四、透析前处理CRF患者的血透是终身替代疗法，医生应帮助患者及其家属做好心理、身体、社会等各方面的准备工作，包括：1.了解患者病情，身体状况及各系统机能，制定合理的血透计划。2.治疗CRF并发症如高血压、心衰、感染等，改善患者一般情况，并建立血管通路。3.向患者及家属进行宣教，使其对CRF及血透有充分了解，在思想及经济上作好充分准备并积极配合医务人员治疗。五、血液透析治疗质量评估1.血常规、肝肾功能、血电解质（包括血钾、血钙、血磷等）、血糖、血脂每月检查。2.铁指标：每3月检查1次，血清铁蛋白低于200ng/ml或转铁蛋白饱和度低于20%，需补铁治疗；如血色素低于110g/l，调整促红素用量，以维持Hb于110-120g/l。3.iPTH监测：每3月检查一次，要求血清校正钙水平维持在正常低限，为2.10-2.37mmol/l（8.4-9.5mg/dl）；血磷水平维持在1.13-1.78mmol/l（3.5-5.5mg/dl）；血钙磷乘积维持在55mg/dl及以下；血iPTH维持在150-300pg/ml。4.整体营养评估及炎症状态评估：建议每3个月评估1次。包括血清营养学指标，血hsCRP水平、nPCR及营养相关的体格检查指标等。5.Kt/V和URR评估：建议每3个月评估一次。要求spKt/V至少1.2，目标为1.4；URR至少65%，目标为70%。6.传染病学指标：必须检查。包括肝炎病毒标记、HIV和梅毒血清学指标。要求开始透析不满6个月患者，应每1-3个月检测1次；维持性透析6个月以上患者，应每6个月检测1次。7.心血管结构和功能测定：包括心电图、心脏超声波、外周血管彩色超声波等检查，建议每6-12个月1次。8.内瘘血管检查评估：每次内瘘穿刺前均应检查内瘘皮肤、血管震颤、有无肿块等改变，并定期进行内瘘血管流量、血管壁彩色超声等检查。六、维持性透析患者入院标准：终末期肾病同时具有其他疾病需住院处理。七、维持性透析患者出院标准：1.内瘘、人造血管或半永久深静脉置管透析过程中使用顺利，无需继续住院诊治的手术并发症或合并症。2.指导患者学会血液透析开始后的内瘘、人造血管或半永久深静脉置管的护理和保养。3.指导患者改变饮食为优质蛋白高蛋白饮食（每日蛋白摄入量：1.2g/kg/d）。4.确定透析方案，出院后进行维持性血液透析。八、血液透析的随诊指导：维持性血液透析患者每月复查血常规，肝功、肾功、电解质，血脂，葡萄糖，甲状旁腺激素，铁蛋白。每半年复查输血全套。护理指导：针对内瘘、人造血管或半永久深静脉置管的护理和保养进行宣教。首次血液透析的流程一、有急诊血透指征（k+6.5,TCO213,心衰，肺水肿）（一）一边联系透析中心，一边向上级医生汇报（二）同家属/病人谈话1.3种替代治疗方法的优缺点2.血透的必要性，危险性，并发症3.临时导管的风险及并发症。4.签血液透析知情同意书及临时导管置管同意书5.抓紧完善相关资料（1）住院病历或住院首记（2）凝血功能4项（3）血常规＋血型（4）生化11项（5）输血全套（三）接透析中心通知送病人1.将病人送透析中心2.危重病人应由医护人员护送3.未完成住院首记的应到透析中心书写（四）危重者马上行CRRTCRRT按透析中心医生要求准备物品（五）、检查相关记录1.检查有无透析记录2.书写CRRT记录（1）治疗模式：CVVH,CVVHD,CVVHDF（2）治疗时间，抗凝剂种类（3）总净脱水量，置换液量，透析液量（4）治疗过程病情变化二、无急诊血透指征（一）完善相关记录1.住院病历2.凝血功能4项3.血常规＋血型4.生化11项5.输血全套（二）同家属/病人谈话1.3种替代治疗方法的优缺点2.血透的必要性，危险性，并发症3.临时导管的风险及并发症。4.签血液透析知情同意书