血液透析相关基础知识系统性总汇.

血液透析总论北京大学第一医院肾内科周福德前言•血液透析是一重要肾脏替代治疗手段•可清除体内代谢废物、过多水分和纠正酸碱平衡紊乱•为ARF病人的治疗提供基础•可使CRF病人享受“正常人生”。内容•血液透析装置及其原理•血液透析原理•血液透析的适应症•血液透析的抗凝方案•血液透析的充分性评估•血液透析的急性并发症与处理血液透析装置---水处理系统的原理与透析用水要求透析用水处理流程图全自动软化罐活性炭罐内毒素过滤器透析机透析机透析机全自动砂滤罐反渗透膜组件保安过滤器高压泵水的预处理•前级加压泵：维持系统压力。•机械过滤：除去不溶颗粒物。•除铁装置：除去水中的铁离子。•软化装置：除去水的钙镁离子。•活性炭装置：吸附水中的有机物，致热源，残余氯等浓溶液稀溶液半透膜A浓溶液稀溶液半透膜渗透压B浓溶液稀溶液半透膜外加压力C反渗透原理反渗膜的透过机理•膜---筛网（半透膜）：分子量大于200的物质被截流。反渗膜的透过机理二级RO系统透析用水要求国际上对透析用水的生物学要求指标AAMIAAMI干预指标欧洲细菌(CFU/ml)20050100内毒素(EU/ml)210.25透析液处方血液透析机的原理内容1.体外循环通路2.透析液通路3.浓缩液配比系统4.微电脑控制监测系统（1）超滤控制系统（2）透析液流速与血流速控制（3）透析报警装置血液透析透析器透析液流出管路透析液流入管路透析机空气监测静脉管动脉管血泵压力监测报警灯（一）体外血液循环通路（ExtracorporealbloodCirculationPath）PAPV血泵生理盐水动脉压力表空气探测器静脉夹透析液静脉压力表肝素泵血液（二）透析液通路（FLUIDPATH）热交换除气配比流量控制超滤控制系统旁路阀漏血监测隔离阀透析用水透析废水浓缩液电导率监测加热（三）透析液的配比生产厂商FRESENIUSNIPRONIKKISOJMSBAXTERGAMBROCOBEA液稀释倍率3536.8345A液1份1份1份1份B液1.225份2份1.83份透析用水32.7753234（四）微电脑控制监测系统操作面板操作人员微电脑体外循环通路透析液通路声光报警监测信号（传感器）控制信号倾向于采用两套完全独立的微电脑系统，分别负责控制功能与监测功能，并在透析过程中不断复核两套系统所测得的透析参数。气泡监测及静脉夹•超声•光学•超声结合光学敏感度：0.03ml-0.05ml/min@200ml/min漏血监测•每分钟漏血大于0.5毫升时，漏血报警器应发出声光报警，同时关断血泵，并阻止透析液进入透析器•红绿双光源抗干扰措施透析器透析器•透析膜•透析器分类•透析器性能•透析器的选择理想透析器的条件–充分透析–无毒副作用–病人长期预后好透析膜透析膜的分类未改良纤维素膜：铜仿膜、纤维素膜、再生纤维素膜改良纤维素膜一、二、三醋酸纤维素膜聚乙二醇膜；血仿膜合成聚合物膜：聚丙烯晴膜PAN、聚碳酸酯膜、聚甲基丙烯酸甲酯膜PMMA聚砜膜Psu、乙基乙烯基甲醇膜Eval透析器分类•空心纤维型•平板型透析器的性能–超滤系数（Kuf)：UFRate=TMPxKuf。–对毒素的KoA（ml/min)：在一定的BFR和透析液流速下，对某溶质的最大清除率。KoA(x)=Qbx([Ax-Vx]/Ax)–膜面积：0.8~2.1m2–预充量：60~120ml。（血路100~150ml)。–纤维长度–纤维厚度–消毒方式：环氧乙烷、射线、蒸汽选择透析器时需要考虑的因素•制造者•透析膜•溶质清除率•超滤系数•膜面积•预充量•消毒方法选择质量靠得住的厂商选择生物相容性好的透析膜•透析膜生物相容性定义：血/膜反应•生物相容性不好导致–急性肾衰竭恢复延迟–机体处于慢性炎症状态–残余肾功能丧失快•上述膜生物相容性依次排列为–合成多聚物膜–改良的纤维素膜–再生纤维素膜选择生物相容性好的透析膜•透析膜生物相容性定义：血/膜反应•生物相容性不好导致–急性肾衰竭恢复延迟–机体处于慢性炎症状态–残余肾功能丧失•上述膜生物相容性依次排列为–合成多聚物膜–改良的纤维素膜–再生纤维素膜不同透析膜的补体激活作用0102030405060708090100对照血仿膜PMMAPA醋酸纤维素膜再生纤维素膜C3b(ug/ml)不同透析膜和病人的长期存活透析膜材料病人数KT/V矫正的相对死亡危险纤维素15861.00改良3880.74合成4360.75KidneyInt1996;50:566~570影响透析膜生物相容性的因素•膜种类•填充物•生产工艺•消毒方式•储存选择超滤系数需要考虑的因素•超滤量=跨膜压时间超滤系数–破膜–反超•普通透析•血液滤过低流量膜高流量膜超滤系数(ml/mmHg/hr)3-530-60选择膜面积需要考虑的因素•膜面积越大清除效率可能越好•膜面积越小生物相容性越好对KoA的选择应注意个体化原则•KoA300：适用于体重小和急性肾衰竭病人的诱导透析。•KoA300~600：慢性维持性HD病人•KoA600：需接受高效透析治疗者或肥胖伴透析不充分者。膜厚度和尿素清除的关系0246810121416187476788082848600.511.52膜厚度(um)膜面积(m2)选择预充量需要考虑的因素•预充量越大透析效果越好?–预充量大可能相应的膜面积大–受纤维多少的影响–受纤维粗细的影响•预充量过大可能导致心血管不稳定–小儿:预充量不能超过体重的0.8%–老人:–血容量不足者纤维越多预充量越大目前常用的三种消毒方法•环氧乙烷(ETO)•射线•热蒸汽ETO•常用、经济•可能引起首次使用综合征–发生率3-5/10万–发生机制–临床表现•预防首次使用综合征蒸汽消毒昂贵，部分膜不能进行蒸汽消毒膜类型射线ETO蒸汽聚砜膜纤维素膜血仿膜PAN?EVALPMMAPA透析器的选择标准诱导还是维持透析年龄、既往史症状和体征膜种类膜面积预充量经济状况超滤系数溶质清除率灭菌方法几种常用透析器的性能比较透析器材料消毒KufKoAM2F-60聚砜ETO407601.3F-80聚砜ETO659451.8F6聚砜ETO5.56601.2F8聚砜ETO8.18001.8Polyflux14S聚氨STM627501.4GFSplus1改良STM5.54501.1血液透析原理血液透析示意图BVM水清除原理•TMP•透析器的超滤系数•水清除的控制•反超滤•提高超滤量的方法跨膜压•跨膜压，水跨膜移动的主要动力TMP=Pb-PdTMP=2PdoPdi2PboPbi返回上页透析器的超滤系数•是透析器的特性之一表示单位时间和压力下透析器的脱水量K=(ml/hr.mmHg)返回上页水清除的控制•压力控制•容量控制•透析液流量监测返回上页压力控制•Q=K×TMP×H跨膜压固定，破膜危险小强迫脱水超滤不准(K变化，不能用于高通量透析)返回上页容量控制(1)•跨膜压不断变化，破膜危险无强迫脱水超滤准确，能用于高通量透析继续反超滤返回上页提高超滤量的方法•选择K值大的透析器•提高透析液的渗透压•增加TMP•延长透析时间返回上页溶质清除原理•扩散•对流•吸附返回上页,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,扩散•影响扩散清除的因素浓度差血流速、透析液流速膜面积膜厚度电荷温度溶质分子量,,,,,,血液透析原理•影响毒素清除的主要因素–血流速（BFR):200~600ml/min。–透析液流速：常规500ml/min。对于使用高效透析器+BFR350ml/min者，透析液流速800/ml/min，可使尿素清除增加12%。–透析器种类：普通KoA500~700ml/min,高效KoA700ml/min。–溶质的分子量：溶质的分子量与清除率溶质分子量清除率BUN6075%Scr11360%VitB12135525%2-MG11,8000%对流•影响对流清除的因素超滤量筛系数,,,,,,,,,,,”吸附•影响吸附的因素电荷亲水性其它吸附方法：化学吸附、交换树脂、活性炭、免疫吸附血液透析的适应症（一）•急性肾衰竭–Scr442umol/L–Refractoryfluidoverload–Hyperkalemia–Aneedforintensivenutritionsupport–Signsorsymptomsofuremia•Pericarditis•neuropathy血液透析的适应症（二）•慢性肾衰竭–非糖尿病肾病者：Ccr10ml/min–糖尿病肾病者：Ccr15~20ml/min血液透析的适应症（三）•急性药物中毒：–分子量小–蛋白结合率低者–非脂溶性–体内分布容积小血液透析相对禁忌证•心血管功能不稳定：•脑血管功能不稳定：•无法建立血管通路•出血倾向或严重贫血•其他：不合作；高龄；全身衰竭；晚期肿瘤血液透析的抗凝方案•普通肝素抗凝•无肝素透析•小剂量肝素抗凝（minimumdoseheparin)•边缘肝素化•枸橼酸钠抗凝•小分子肝素普通肝素抗凝•持续给药法–首剂：开始前5~15分钟，2000IU(50IU/kg)从AVF静脉端推入。–维持用药：500~2000IU/h从AVF动脉端持续滴入–根据ACT调整剂量（正常120~150秒，透中达200~250秒—延长80%，结束时170~190秒—延长40%–血透结束前30~60分钟停止使用肝素。无肝素透析•应用指征–活动性出血–高危出血倾向者–应用肝素有禁忌证者–围手术期实施方法•用肝素浓度为2000~5000IU/L的生理盐水1L预充透析器和管路30分钟•高血流速：250~300ml/min•盐水定时冲洗透析器：每隔15~30分钟予25~30毫升。•加强护理：onetoonenursing。小剂量肝素抗凝法•方法–肝素首剂500~1500IU，IV–维持250~3000IU/h–ACT150~200秒边缘肝素化枸橼酸钠抗凝法小分子肝素抗凝法•方法–透析时间≦4小时•Hct30%,60IU/kgIVxonedose•Hct≧30%，80IU/kgxonedose–透析时间5小时•总量的2/3在透前给•余1/3在透析后2.5小时后应用血液透析充分性的评估问题•用何种指标评价–透析前BUN水平？–症状？透析充分性的概念•理想状态–例如成功的肾移植•充分清除水分•充分纠正酸中毒•充分纠正电解质紊乱•充分清除毒素怎样判断水分清除是否充分•经验–病人主诉–高血压–水肿–CXR•血容量监测怎样判断酸中毒纠正是否充分•病人主诉•体格检查•化验检查–血清pH–血清碳酸氢根测定怎样判断电解质是否正常•症状•体格检查•化验反应毒素清除充分性的指标•症状和体征•中大分子透析的充分性？•从小分子的清除计算透析充分性–URR–Kt/V–TACurea–标准蛋白质分解率（nPCRn)–从透析液侧判断URR的定义和测定•URR的定义URR=(1-[透析后BUN/透析前BUN])•URR测定方法–透析后BFR降至50ml/min，15秒后。Kt/V•K=透析器的尿素清除率–单位：ml/min•t=治疗时间的长短–单位：min•V=尿素分布容积生理状态的Kt/V•体重50kg,GFR=100ml/min–Kt/V(d)=(0.11440)/(500.58)=4.9•体重50kg,GFR=10ml/min–Kt/V(d)=(0.011440)/(500.58)=0.49–Kt/V(w)=0.497d=3.4Kt/V的计算方法•计算机：透析前BUN、透析后BUN、UF，Hct,透析前后体重。•在线监测（OCM)•单室可变体积尿素模型(Daugirdas)Kt/V=-LN(R-0.008xt)-[(4-3.5R)UF/BW]UF(L):脱水量。W：透后体重(Kg)。R=透析后BUN/透前BUN,t(min)。•Kt/V双室模型:eKt/V=Kt/V-0.21Kt/V与死亡率显著相关K-DOQI推荐•URR0.65•Kt/V1.3Kt/V未达标的常见原因•实际透析时间短于预计时间•血管通路再循环•取血