血管介入治疗在妇产科中的应用

血管介入治疗在妇产科中的应用解剖学基础女性内生殖器，前面观子宫，输卵管，卵巢，阴道及外阴盆腔内血管（主要动脉分支，侧面观）盆腔动脉血管造影图子宫动脉：主干，水平部，升支，螺旋动脉子宫动脉常见四种变异类型血管介入在妇产科中的应用范围一、盆腔大出血：产后出血、异位妊娠、疤痕（妊娠）子宫人（药）流后、肿瘤出血、医源性损伤二、妇科良性疾病：子宫肌瘤、腺肌症三、妇科恶性肿瘤：宫颈癌、卵巢癌、绒癌、外阴癌四、功能相关性疾病：输卵管阻塞、盆腔淤血综合征技术方法和材料一、常用技术：经皮血管穿刺插管术（Seldinger穿刺法）髂内动脉插管术，子宫动脉插管术超选同轴导管技术，栓塞，动脉灌注给药等二、材料：导管（Cobra，RH，Robert子宫管），微导管；栓塞材料：碘化油，明胶海绵，弹簧圈，PVA，微球；概念:24h出血量800ml特点：发展迅速，常危及生命，排孕产妇死亡原因第一位；病因:1.产科出血：产道撕裂、胎盘残留、宫缩乏力、疤痕妊娠子宫2.异位妊娠3.人工流产术后出血4.妇科恶性肿瘤出血5.妇产科手术医源性出血等一、盆腔大出血治疗方法一、内科药物维持治疗二、外科手术：髂内动脉结扎，子宫动脉结扎，子宫切除等三、血管介入治疗：适用于内科保守失败、无外科手术条件或疗效欠佳者；相对禁忌症为造影剂过敏、循环衰竭；文献报道止血成功率在90%以上，保留脏器完整性，对孕育功能影响小。血管介入治疗一、基础生命维持：妇产（外）科，麻醉科，ICU、输血科等多学科协作，维持呼吸循环、主要脏器功能稳定。二、术前和患者及家属充分沟通：重点告知手术风险及不良预后（生育，早衰，手术失败，异位栓塞等）。三、操作要点：腹主动脉下段-髂血管造影，（双侧）子宫动脉栓塞，（双侧）髂内动脉栓塞，栓塞以明胶海绵为首选，必要时配合弹簧圈；条件容许，寻找其他犯罪血管（卵巢动脉）。四、并发症：主要表现为栓塞后综合征，其他少见。1.动脉期造影剂的外溢和聚集,动脉后期更为明显2.部分可见血管推移征像3.休克患者可见血管收缩变细4.部分可未见造影剂的外溢和聚集5.恶性肿瘤:上述表现+血管增粗、迂曲、粗细不均、紊乱、血管湖、肿瘤染色、动静脉瘘6.外伤性出血:动脉中断动脉造影表现典型病例：产后大出血典型病例：产后大出血二、妇科良性病：子宫肌瘤1、4.肌壁间肌瘤突向浆膜层2.肌壁间肌瘤3.为带蒂黏膜下肌瘤5.带蒂浆膜下肌瘤6.带蒂黏膜下肌瘤从宫颈脱入阴道内7.黏膜下肌瘤8.宫颈肌瘤9.子宫肌瘤突向阔韧带血管介入治疗一、治疗原理：肌瘤由子宫动脉分支供血、虹吸作用、栓塞血管、肌瘤缺血坏死、萎缩。二、适应症：1995年法国Ravina直接将UAE用于临床UM治疗；１.确诊为UM引起的出血，腹痛，压迫症状2.UM摘除术后复发3.患者不愿手术或要求保留子宫及生育者4.体弱或合并内科疾病不能耐受手术者5.巨大UM切除前的栓塞治疗6.无症状性UM，直径4cm或有心理负担血管介入禁忌症绝对禁忌症１．妊娠合并UM２．怀疑子宫平滑肌肉瘤者或肌瘤生长迅速怀疑肉瘤变者３．与卵巢（附件）肿块无法鉴别者４．子宫动静脉瘘５．造影剂过敏６．严重凝学机制异常者７．带细蒂浆膜下肌瘤相对禁忌症１．穿刺部位感染者２．心肝肾功能障碍，凝学机制异常者３．妇科急、慢性炎症发作期或体温在37.5℃以上者４．血管严重硬化、迂曲者治疗方法和材料一、技术方法：双侧子宫动脉造影，必要时卵巢动脉造影，栓塞时尽可能越过子宫动脉水平段，避免子宫动脉其他分支栓塞，推注栓塞剂时推荐超低压间歇性栓塞法。二、材料：碘化油，ＰＶＡ，微球，明胶海绵，平阳霉素，依据血管大小，推荐永久性栓塞剂（直径500um以上）。三、围手术期处理：明确诊断，排除妇科感染，避开月经期，留置尿管导尿，术前禁食水，镇痛准备充分，术后必要时抗感染治疗（术中可使用抗生素）。典型病例：子宫肌瘤髂内动脉DSA造影动脉期子宫动脉造影+栓塞术典型病例：子宫肌瘤术后并发症栓塞综合症缺血性盆腔疼痛恶心呕吐发热下肢酸胀无力不规则阴道出血穿刺部位血肿、腹膜后血肿卵巢早衰盆腔感染过敏反应下肢感觉运动障碍对孕育功能影响小二、妇科恶性肿瘤宫颈癌：IIb以上不能手术切除患者术前新辅助，降期后行外科根治性切除；晚期宫颈癌配合放疗；疗效确切，耐受性好。卵巢癌：转移性或者难治性卵巢癌，为姑息性治疗手段。子宫内膜癌：静脉化疗效果差，动脉化疗栓塞能缩小病灶、降低分期，降低手术后复发、转移。绒癌：部分患者行动脉化疗栓塞术，可治愈，并成功生育。方法：化疗栓塞术，单纯动脉灌注化疗。宫颈癌临床资料缩小病灶、降低分期，抑制淋巴转移和宫旁侵润，降低手术难道，提高根治性手术成功率。妇产科血管介入治疗并发症防治闭经、卵巢功能早衰主要原因为栓塞剂过多进入卵巢供血动脉，造成局部缺血坏死所致；其次为子宫浅肌层、内膜基底层遭到破坏、宫腔粘连等继发的子宫性闭经。防治措施：超选择精确栓塞，推荐使用中等以上颗粒栓塞剂，避免毛细血管网栓塞；尽早让妇科协助诊疗。子宫严重感染致切除子宫主要原因为过度栓塞导致正常子宫肌层大面积坏死，其次为术前妇科感染未得到有效控制。防治措施：合理选择栓塞剂，加强围手术期管理；积极抗感染治疗，妇科协助治疗。妇产科血管介入治疗并发症防治输尿管损伤、膀胱炎及坏死主要原因为栓塞剂进入子宫动脉输尿管支、膀胱支，造成局部组织炎症增生、坏死，可表现为输尿管狭窄、积水、膀胱刺激征，严重的出现输尿管瘘、膀胱瘘。防治措施：超选精确、合理适度行栓塞治疗；尽早让泌尿外科协助诊治。下肢肢体坏死主要原因为栓塞剂逆流进入下肢动脉；其次为高凝因素术后继发动脉血栓形成，不及时处理可能导致肢体坏死、甚至截肢。防治措施：全程透视下推注栓塞剂，合理适度行栓塞治疗，全面评估患者出凝血功能；专科协助下尽早溶栓、血管外科介入。谢谢大家批评指正！