血管内超声在冠脉介入中的临床应用.

血管内超声在冠脉介入中的临床应用咸阳市第一人民医院心血管医院2014、10、10咸阳IVUS血管内超声（Intravascularultrasound，IVUS）是将无创性的超声技术和有创性的心导管技术相结合，对心血管病变进行诊断的一种方法。通过心导管将微型化的超声探头插入心血管腔内进行探测，再经电子成像系统显示心血管断面的形态和血流图形，可提供血管的横截面图象。不仅可以了解管腔的形态，还能直接显示管壁的结构，了解管壁病变的性质，被认为是血管检查的新的“金标准”。IVUS超声主机FFR连接盒自动回撤装置IVUS连接盒显示器操作面板主机超声导管技术•机械导管技术：传统灰阶超声技术；单晶片探头，高速旋转（1800转/分）360°截面扫描；频率高但声束分散，仅在轴向上分辨力高，频率40-45MHz（轴向分辨率90-120um侧向200～250um）；扫描范围≤20mm。超声导管技术•相控阵超声导管技术：现代数字化超声导管；5组64晶片，静态360°截面扫描；声束动态聚焦；频率8MHZ～20MHZ（轴向分辨率100-150um，侧向200-250um）；扫描范围20～60mm；三种超声影像；测量精准。血管内超声原理超声基本原理换能器：产生压电效应的晶体。逆压电效应：电能转为机械能，换能器震动发射超声波。正压电效应：机械能转为电能，组织超声反射波→电信号。P0+-+-+-PP+-+-血管内超声原理灰阶超声成像多晶片换能器环形阵列或单晶片换能器高速旋转（1800转/分）完成360°动态血管截面扫描，回波信号强弱以灰阶形式显示，二维横截面成像。血管回波电信号成像处理系统血管横截面成像血管内超声原理三维重建血管长轴切面影像血管内超声影像血管内超声截面影像结构名称血管管腔血管壁超声导管血液毗邻组织draFTadventitiaintima冠状动脉在超声下往往三层结构，但与组织学上的内，中，外膜不完全对应。最内层：包括内膜和内弹力膜，在病变血管还包括动脉粥样硬化斑块。相对于管腔和中膜，内膜增厚或有斑块时回声相对较强。中层：中膜，弹性纤维间有平滑肌，超声显示多为无回声层。最外层：外弹力膜（EEM)，在超声图像中常见为中膜和外膜交界处明确的界面。血管内超声影像media血管内超声影像血管毗邻结构1通常用作判断位置匹配的标记心包腔分析与血管关系与心肌桥鉴别血管内超声影像血管毗邻结构2通常用作判断位置匹配的标记动脉侧支汇入成像血管腔静脉与动脉平行或交叉，不与成像管腔相连，收缩期压缩。血管内超声影像血管毗邻结构3通常用作判断位置匹配的标记血管内超声常见的伪像导丝伪影：导丝位于传感器外产生的特征性伪像。环晕伪影：传感器声波震动产生的高振幅信号伪影，可以去除。导丝伪影环晕伪影血管内超声影像血管内超声影像血管内超声常见的伪像不均匀旋转伪像（NURD)：机械导管驱动轴旋转不均匀导致图像变形。钙化影：钙化病变后方信号消失，或形成同心弧形的多重反射。钙化伪像NURD现象draFT超声基本测量1参考段和狭窄段血管截面积测量管腔截面积：管腔边界包绕区域。EEM截面积（血管截面积）：中膜与外膜交界包绕区域。钙化声影弧度＜90°可以根据邻近EEM推测声影处EEM边界。血管内超声测量狭窄血管参考血管draFT血管内超声测量超声基本测量2斑块横截面积测量（斑块截面积+中膜截面积）斑块横截面积=EEM截面积–管腔截面积完成管腔和EEM截面积测量，软件即可自动计算并显示斑块截面积。draFT管腔直径血管内超声测量EEM直径超声基本测量3管腔和EEM最大最小直径测量管腔直径：经管腔中心，直径线止于内膜前缘，EEM直径：经管腔中心，直径线止于外弹力膜前缘。draFT血管内超声测量超声基本测量4长度测量需用自动回撤，设定回撤速度，在血管长轴界面测量。1mm4mm0.5mm2mm4mm2mm4mm超声基本测量5人工容积测量计算公式：斑块容积=平均斑块截面积×斑块长度平均斑块截面积：∑（EEMcsa-Lumencsa）/切面数方法：应用自动回撤装置，校准每帧截面图的管腔和EEM边界；界定测量起始和终止点。血管内超声测量基本超声测量5自动容积测量血管内超声测量VH功能界面具有自动斑块容积测量功能。方法：应用自动回撤装置，校准每帧截面图管腔和EEM边界，界定测量起始和终止点，点击segment键即可显示容积数值。draFT血管内超声测量超声基本测量6管腔面积狭窄率（狭窄指数）测量面积狭窄率%=（参考管腔截面积-最小管腔截面积）/参考管腔截面积狭窄管腔面积相对于参考管腔面积的比例，类似于冠脉造影对血管狭窄程度的判断。锁定以下两个面积之一，测量另一个面积，软件自动计算并显示。参考管腔截面积狭窄管腔截面积超声基本测量7斑块负荷测量血管内超声测量管腔截面积斑块截面积血管截面积斑块负荷%=斑块截面积（血管截面积-管腔截面积）/血管截面积斑块占EEM比例，与狭窄程度无关。完成管腔和EEM截面积测量，软件自动计算斑块负荷。draFT血管内超声测量超声基本测量8血管重构指数测量正常值：0.95～1.05重构指数：狭窄段EEM截面积/参考段EEM截面积正性重构：重构指数＞1.05B正性重构病变A参考血管正性重构IVUS影像血管内超声测量近端参考血管病变远端参考血管EEM=16.28mm2LUMEN=8.46mm2EEM=23.49mm2LUMEN=3.19mm2EEM=14.45mm2LUMEN=8.45mm2正性重构IVUS影像draFT负性重构IVUS影像A参考血管B负性重构病变血管内超声测量正常值：0.95～1.05重构指数：狭窄段EEM截面积/参考段EEM截面积负性重构：重构指数＜0.95超声基本测量8血管重构指数血管内超声的临床应用IVUS冠脉介入适应症：诊断、指导、评估。临界病变、模糊病变、复杂、特殊病变；左主干病变；开口及分叉病变；CTO病变；桥血管病变；支架植入术评估；晚期支架并发症。血管内超声的临床应用血管内超声检查注意事项：现有超声导管均为一次性使用标准，为了图像质量、安全和避免交叉感染不要重复使用。超声导管不能打折，操作轻柔，勿送入远端细小血管以免造成损伤。推送导管不能越过指引导丝，靶血管显著狭窄先行球囊预扩，不能强行通过。超声导管必需推送至病变的远端，回撤至主干开口，获取完整靶血管信息，防止遗漏病变。血管狭窄、迂曲并钙化显著时，先手动回撤感觉阻力，阻力大不宜采用自动回撤装置。血管内超声的临床应用血管内超声检查并发症：并发症概率低于其他介入器材,相控阵导管＜机械导管。操作不当、术前准备不充分可以造成并发症：血管痉挛；血管腔严重狭窄时，造成心肌缺血；血管损伤（夹层、血肿）；血栓并栓塞；偶见室颤；钩脱支架、导管卡住或断裂；支架纵向缩短，尤其是机械旋转式导管。血管内超声的临床应用关于超声检测支持介入治疗的标准：普遍认为现有的IVUS标准过高，近年研究文献提出不同数据标准，但无统一的修改方案。原则上应根据现有的标准并结合不同情况综合评估是否需要介入治疗。超声诊断冠脉显著狭窄标准：与冠脉造影不同，IVUS支持介入治疗的标准是血管腔截面积显著狭窄。根据IVUS和CFR，FFR以及SPECT的比对研究，以及综合临床预后的研究提示：近端心外膜血管的最小管腔面积(MLA)4.0mm2(除外左主干和移植物血管)可能为限制冠脉血流，引起心肌缺血的狭窄病变。根据比较IVUS和FFR的研究结果：左主干的最小管腔面积6.0mm2,或者最小管腔直径(MLD)2.9mm将可能会限制冠脉血流和引起心肌缺血。血管内超声的临床应用超声支架术评估理想支架术效果•支架扩张充分：正圆形、支架柱分布均匀、对称指数＞0.7；膨胀指数＞0.9；获得支架尺寸与标配支架尺寸相当；最小支架截面积与参考血管最大或平均管腔截面积相当；左主干获得（药物）支架最小截面积＞8.5mm2，其他血管＞5.5mm2。•支架贴壁紧密：与血管壁无间隙，支架柱与管壁之间无血流回声。•完全覆盖病变。•无并发症。支架截面积：支架边界包绕区域。最大、最小支架直径：经过支架中心的最大、最小直径。血管内超声的临床应用超声支架术评估支架截面积和直径测量支架截面积支架最大、最小直径支架弧形强回声支架点状强回声draFT血管内超声的临床应用超声支架术评估理想支架术的IVUS影像血管内超声的临床应用超声支架术评估支架贴壁不良灰阶超声彩色血流≥1个以上支架柱与管壁之间存在间隙，支架后方有血流回声超声支架术评估支架膨胀不全受斑块钙化、分布形态和负荷影响，支架膨胀形态非正圆、不对称。血管内超声的临床应用向心性斑块偏心性斑块不规则斑块血管内超声的临床应用灰阶超声横截面斑块影像根据截面上斑块形态分类灰阶超声斑块横截面影像根据回声强度对斑块分类低回声斑块：脂质成分为主混合性斑块：各种斑块组织成分强回声斑块：致密纤维成分或钙化血管内超声的临床应用等回声斑块：纤维脂质成分灰阶超声长轴界面斑块分布特性局限性病变节段性病变弥漫性病变血管内超声的临床应用深层钙化表浅钙化全层钙化灰阶超声钙化斑块影像血管内超声的临床应用声影前缘出现在斑块厚度管腔侧50%以内为表浅钙化。声影前缘出现在斑块厚度外弹力膜侧50%以内为深层钙化。draFT根据钙化斑块沿管腔分布弧度分级：Ⅰ级：≤90°Ⅱ级：91°-180°Ⅲ级：181°-270°Ⅳ级：＞271°灰阶超声钙化斑块影像血管内超声的临床应用灰阶超声钙化斑块影像超声衰减斑块（破裂后无复流率高）钙化斑块后方旁瓣伪影sidelobes血管内超声的临床应用特殊钙化影像02.0mm6.0mm灰阶超声钙化斑块影像血管内超声的临床应用特殊钙化影像钙化结节（Angio充盈缺损）中、低回声偏心斑块，脂池形成(低回声暗区），较薄纤维帽，有或无钙化。灰阶超声易损斑块血管内超声的临床应用FibrousCap纤维帽LipidCore脂质核心draFT灰阶超声斑块破裂影像血管内超声的临床应用内膜中断、可见撕裂片和破裂腔隙，其内有血流回声；内膜边缘撕裂口或破溃不规则状；伴有夹层或血栓形成。撕裂口夹层内膜撕裂片破裂腔隙内膜边缘不规则draFTMLA破裂结束纤维帽灰阶超声斑块破裂影像血管内超声的临床应用灰阶超声心肌桥影像血管内超声的临床应用血管周围半月形低回声区，收缩期挤压血管，持续至舒张中晚期（挤奶现象）。动态影像灰阶超声夹层影像血管内超声的临床应用A型：撕裂局限于内膜（斑块线形、部分撕裂）。B型：撕裂扩展到中膜。C型：夹层位于斑块后方，壁内血肿形成，血管壁夹层累及范围小于180°。D型：血管破裂（外弹力板撕裂），血管壁夹层累及范围超过180°。灰阶超声血栓影像血管内超声的临床应用腔内絮状的低回声区，伴有斑点闪烁的影像，并有血液流通的微通道腔内不同强度的团块状回声，常有分层、分叶或带蒂状外观。血栓回声的强弱和血栓形成时间长短有关。灰阶超声血栓影像血管内超声的临床应用支架内膜增生（冠脉和外周）支架内再狭窄血管内超声的临床应用灰阶超声支架相关影像支架内组织脱垂支架内血栓血管内超声的临床应用灰阶超声支架相关影像血管内超声的临床应用动态影像支架断裂血管内超声的临床应用灰阶超声支架相关影像断裂处断裂远端支架重叠处draFT灰阶超声动脉瘤影像真性动脉瘤样扩张血管壁结构完整，血管腔面积＞近端参考血管腔面积50%。血管内超声的临床应用血管内超声的临床应用灰阶超声动脉瘤影像假性动脉瘤管壁结构完整性丧失，伤及到外膜和血管周围组织。血管内超声的临床应用CTO介入治疗中超声鉴别真假腔动态影像draFTCTO介入治疗中超声鉴别真假腔血管内超声的临床应用假腔真腔导丝进入真腔血管内超声的临床应用左主干至OM血肿动态影像血管内超声的临床应用远端慢血流远端斑块血肿中膜斑块管腔主干滞留造影剂血肿中膜管腔斑块血管内超声的临床应用B型主动脉夹层动态影像血管内超声的临床应用左房压迫左主干动态影像血管内超声的临床应用主动脉左心房左心房主动脉左主干血管内超声的临床应用ADB,