血管穿刺技术.

血管穿刺技术贵医附院急诊外科牛玉林副主任医师有创性操作外周或中心静脉进入静脉循环作用心肺复苏、休克等抢救病人监测动静脉压等一、股静脉穿刺术适应症：急救时需大量快速补液或输液的病人；需长期输液的病人，尤其是输入高浓度或刺激性药物；周围静脉输液困难而又急需大量补液者；外周静脉穿刺困难，无法采集血标本者禁忌症：穿刺部位或静脉有感染或血栓形成；有出血倾向者尽量不用；有股癣者术前准备注射器、无菌手套、消毒盘、试管等（静脉切开包，深静脉置管包、麻药等）。操作方法1.体位：仰卧，下肢伸直稍外展外旋2.消毒3.戴手套，于腹股沟韧带中点下2-3cm股动脉搏动最明显处，左手食中指固定上下端4.右手注射器股动脉内侧缘垂直或30°-45°角刺入，回抽静脉血，左手固定，右手抽血或给药。5.拔针，局部压迫3min，屈腿至无出血注意事项1.严格无菌操作2.穿刺深度适中3.回抽鲜红血液或有波动感，拔针压迫，另行穿刺二.颈内静脉穿刺术适应症1.植入中心静脉导管或气囊漂浮导管行血液动力学监测2.经导管安置心脏临时起搏器3.需大量快速补液或输血，利用中心静脉压监测调节液体入量及速度4.需长期输液5.外周静脉穿刺困难禁忌症1.穿刺部位或静脉有感染或血栓形成2.有出血倾向者3.严重高血压（收缩压≥180mmHg）、呼衰、严重胸部创伤慎用术前准备注射器、无菌手套、消毒盘、试管等（静脉切开包，深静脉置管包、麻药等）。操作方法1.头低20°-30°仰卧，肩下垫枕，头偏向对侧2.定位（胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头夹角），消毒，戴手套，铺巾，局麻，穿刺针30°-40°向同侧乳头方向进针，同时回抽静脉血停止，左手固定，抽血，置入导管或给药。3.固定包扎，记录导管长度。注意事项1.准确选取穿刺点及掌握进针方向、角度2.回抽鲜红血液或有波动感（颈内动脉），拔针压迫，另行穿刺3.一般选右侧4.防气体栓塞5.及时处理并发症三、锁骨下静脉穿刺术适应症、禁忌症及术前准备同颈内静脉穿刺术操作方法1.头低20°-30°仰卧，肩下垫枕，头偏向对侧2.定位（胸锁乳突肌锁骨头与锁骨夹角平分线），消毒，戴手套，铺巾，局麻，上路穿刺针30°-40°向对侧胸骨角方向进针，下路锁骨中外1/3或中点向头部方向，与胸骨45°，与皮肤20°-30°。同时有突破感回抽静脉血停止，左手固定，抽血，置入导管或其他治疗。3.固定包扎，记录导管长度。注意事项1.准确选取穿刺点及掌握进针方向、角度2.回抽鲜红血液或有波动感（颈内动脉），拔针压迫，另行穿刺3.一般选右侧4.防气体栓塞5.及时处理并发症中心静脉导管植入术适应症1.5天以上的中长期静脉治疗2.出入刺激性、高渗性或粘稠性液体3.需反复输血或血制品以及反复采血4.急救应用禁忌症1.缺乏外周静脉通道2.上腔静脉压迫综合症3.欲插管途径有感染4.欲插管途径有放射史、血栓史、外伤史、血管手术史、乳癌根治术后患侧5.严重出血疾病6.导管材料过敏分类（一）上腔静脉置管术–1、经锁骨上途径锁骨下静脉穿刺上腔静脉置管术–2、经锁骨下途径锁骨下静脉穿刺上腔静脉置管术–3、经颈内静脉穿刺上腔静脉置管术–4、经颈外静脉穿刺或切开插管上腔静脉置管术（二）下腔静脉置管术1、经股静脉穿刺下腔静脉置管术经锁骨上途径锁骨下静脉穿刺上腔静脉置管术（一）、解剖1、锁骨下动脉：左锁骨下动脉发于主动脉弓，右锁骨下动脉起自无名动脉。经斜角肌间隙向外，至第一肋外缘延为腋动脉，以前斜角肌为界，分为三段从起点至前斜角肌内缘为第一段，前斜角肌后方者为第二段，前斜角肌外缘至第一肋外侧缘为第三段。2、锁骨下静脉：为腋静脉的延续，起始于第一肋外侧缘于锁骨后方和前斜角肌止端的前方越过第一肋骨上面。其后上方为锁骨下动脉，二者之间隔以前斜角肌。术前准备消毒液、中心静脉导管导管包、10ml注射器1支、局麻药、500ml生理盐水1瓶操作方法（锁骨下静脉）1、体位：平卧位，肩部垫薄枕，头部偏向对侧。2、穿刺点：胸锁乳突肌锁骨头外缘与锁骨夹角平分线上，距顶角1.5cm处为穿刺点3、穿刺角度和方向：穿刺角度为针身与水平为45度角，针尖指向胸骨角。（临床上穿刺角度要根据具体情况决定）。4、局麻和试穿：常规消毒，先用细针抽上局麻药（利多卡因），在上述穿刺点先行局麻，并按穿刺角度和方向进行试穿，试穿时边进针边保持负压，一般进针1.5—4cm即可穿刺到血管，根椐回抽血液的颜色和压力，判断是锁骨下静脉或是动脉。然后记住进针的深度和角度。5、穿刺和置管：根据试穿成功后确定的深度和方向，换粗针在同一方向和深度进行穿刺，（粗针进针的深度一般不要超过试穿深度前后0.5cm的范围）进针时同样保持负压，穿刺到血管回抽血液顺利后，经粗针把导丝放入血内，将粗针退出，（导丝不宜放置过深，一般20cm,确定其在血管内即可，过深后导丝机械刺激心脏窦房结，会有心律的改变，特别注意老年和心脏病患者）扩皮，将导管套在导丝上，沿导丝将导管置入血管内，一般置入12—15CM，即可置入上腔静脉，把导丝从导管尾端抽出，用空针回抽，回血通畅，即说明置管成功（回抽可同时把穿刺时导管内残留的空气抽出，正常的中心静脉压为5—10cmH2O，一般空气不会进入血管内形成气栓），如果是双腔或三腔导管，置管前先用皮下扩张器把皮肤和皮下扩松，再将导管沿导丝置入。扩张时扩张器的深度不能超过穿刺深度6、固定：将干素帽套锁在导管尾端，并在穿刺处邻近的皮肤上缝两针固定管子，用无菌沙布包扎妥当。腔静脉置管术的并发症1、气胸、血胸和血气胸术中误伤动脉、或和误伤胸膜顶，导至气胸、血胸和血气胸2、导管异位置管时，导管未顺方向置入腔静脉，而打折后位于颈内静脉和腋静脉内，严重的位于血管外。拔出少许。3、导管败血症置管成功后，置管过程中出现其它原因不能解释的发热、寒战，拔管后症状消除减轻，导管尖端细菌培养与目周围血培养结果一致。拔除导管。4.导管或导丝栓子置管过和中，导管或导丝的一部分折断，进入血管开成栓子5.导管的脱落和阻塞导管的阻塞多见于置管后7—14天。脱落与护理不当有关。重新置管。6.渗血、血肿：加压止血。7.心率失常：拔出少许8.刺激神经：拔出少许，拔管9.空气栓塞：拔出导丝时及时上卡，注意回抽出导管内空气五.股动脉穿刺术适应症1.用于抢救危重病人、休克、心跳骤停者，经股动脉注入高渗葡萄糖液、输血或急救药物2.血气分析，采集动脉血标本3.危重病人静脉采血困难者禁忌症及术前准备同股静脉穿刺操作方法同股静脉穿刺不同点：1.穿刺点：股动脉搏动处，成功后针尖有搏动感，可见鲜红色血液迅速喷射如注射器内2.穿刺成功后，一手固定针头，另一手快速推注药物3.迅速拔针，局部压迫5-10min注意事项1.严格无菌操作技术2.避免针头在管腔内移动，以免损伤血管内壁形成血栓3.禁忌注射强烈血管收缩药物危重病监测技术危重病监测技术目的对生命危急但有可能挽救的重症病人，在初步急救处理后，对其进行集中、全身的加强治疗和护理，从而挽救其生命，提高救治水平。内容体温检测、心血管功能检测、呼吸功能检测、肾功能检测、神经系统检测、血液系统检测、肝功能检测、胃肠功能检测、细菌学检测等一.中心静脉压测定目的：1.监测中心静脉压的高低2.区别是否低血容量循环障碍3.鉴别少尿无尿的原因4.指导大量输液病人的输液量和速度适应症各种循环不稳定的病人各种急危重症病人禁忌症1.穿刺部位有炎症或静脉血栓形成2.有出血倾向者术前准备、操作同中心静脉导管置管术正常值：6-10cmH2O不同点：测压管的应用注意事项：血管活性药物及辅助呼吸；一般留置不超过5-7天；（凡影响胸腔内压及腹内压都可影响）二.有创动脉压测定法目的：及时准确反映病人动脉压的变化；间接判断血容量、心肌收缩力、周围血管阻力及心脏压塞等情况；心脏术后病人，指导血管活性药物的使用与调节。适应症1.循环不稳定病人2.各种急危重症病人3.需反复采集动脉血标本病人，避免反复穿刺禁忌症1.穿刺部位有炎症或静脉血栓形成2.有出血倾向者操作方法1.肝素盐水，接好测压套件，注意排空气2.Allen实验：判断尺动脉血供。3.动脉穿刺4.接好装置，测压并发症血栓形成，栓塞，出血，感染，血管迷走神经反应护理措施1.保持管道的通畅2.测压管街头仙界紧密，防脱落或漏液3.调节零点位置，腋中线第四肋间4.肢体位置固定适当5.无菌操作原则6.防气体栓塞7.包扎松紧适宜8.保护仪器三.Swan-Ganz导管与血流学监测四.颅内压监测五.腹内压监测腹腔间隙综合症（腹腔间隔室综合症）任何原因引起的腹腔压力急剧升高，并影响腹腔内组织器官的血液循环，造成心血管、肺、肾、等内脏及腹壁和颅内损害，进而引起一系列病理生理变化的一种临床综合症。方法（间接法）胃内压下腔静脉压膀胱压中心静脉导管直接测压法（直接法）中心静脉置管技术应用到腹腔闭式引流中腹内压分级Ⅰ级：10-14mmHgⅡ级：15-24mmHgⅢ级：25-35mmHgⅣ级：﹥35mmHg