课件小儿黄疸

小儿黄疸的超声检查肝脏是人体最大的实质性脏器，位于右上腹部，呈楔形，右叶钝厚，左叶窄薄。肝脏的膈面呈圆顶形，有韧带与膈肌相连；镰状韧带将其分为左、右两叶。肝的脏面凹陷不平，有左、右纵沟和中间的一条横沟，呈“H”形。肝脏的解剖胆囊方叶肝圆韧带肝右叶裸区下腔静脉肝左叶肝固有动脉尾状叶肝门静脉静脉韧带小儿黄疸实时超声检查目前作为评价婴儿及儿童期黄疸的筛查方法，是鉴别梗阻性和非梗阻性黄疸的重要工具。超声检查是最初步的影像学方法，对于梗阻性黄疸还可确定梗阻部位及原因。如果肝外胆管显示清晰且管径正常，则无肝内胆管扩张的证据，一般很少需要进一步的影像学检查。当需要进行肝胆功能成像时，放射性核素（99mTc-IDA）肝胆显像是超声检查的很好补充。肝胆放射性核素显像主要用于确认胆总管囊肿、胆道闭锁和新生儿肝炎。当超声检查不能明确梗阻部位及原因，或计划进行手术时，CT或MRI检查用以提供更详细的解剖信息。超声检查方法婴幼儿及儿童黄疸的超声检查包括对肝脏、胆管、胆囊和胰腺的详细检查。彻底评价肝脏大小、回声，一般在正常情况下肝右叶下界在婴幼儿期常超出锁骨中线右肋缘下2cm，4岁以上儿童下界逐渐缩至肋缘下。正常儿童肝脏超声测量（单位：cm）组别左叶右叶前后径上下径前后径上下径新生儿2.85±0.304.12±0.625.51±0.96.46±1.01＞1月-1岁3.17±0.294.71±0.746.2±51.147.4±40.88＞1岁-3岁3.81±0.245.50±0.406.62±0.498.83±0.38＞3岁-7岁4.37±0.385.97±0.477.14±0.649.52±0.80＞7岁-12岁4.53±0.546.55±0.698.05±1.1110.33±1.07正常肝脏超声表现：（一）形态与轮廓肝包膜整齐、光滑，呈线样回声，边缘锐利。（二）肝实质回声肝实质呈密集细小分布均匀，回声强度呈中等水平的点状回声。胆总管：内径应在矢状长轴测量，以明确有无胆管扩张。新生儿胆总管内径不应超过1mm，1岁以内不应超过2mm，1-10岁不超过4mm，青少年则不超过6mm。胆囊：正常1岁以下的婴儿胆囊长径1.5-3.0cm，宽约1cm。年长儿童及青少年胆囊长径可达3-7cm，宽小于3cm。胆囊壁呈清晰的薄层强回声，空腹状态下厚度不超过1mm。脂餐有助于判断胆囊增大时胆囊管通畅与否。正常情况下，脂餐后45-60分钟胆囊排空程度达到最大，平均体积减小达60%。脂餐后胆囊收缩支持胆囊管通畅的诊断。胰腺:声像表现与成人无明显差异，正常胰腺回声强度与肝脏相似或稍强。儿童期胰腺体积随年龄增长而增大，短轴切面平均胰腺径线为：胰头1-2cm，胰体0.6-1.1cm，胰尾1-2cm。胰管内径不超过1-2mm。小儿黄疸的病因：随年龄不同而不同。新生儿期：生理性：单纯由于新生儿体内胆红素代谢特殊性引起。病理性：胆道闭锁、胆总管囊肿（非感染性），新生儿肝炎综合征（感染性）等。儿童青少年期：肝细胞疾病（如肝炎、肝硬化），Caroli氏病等。生理性黄疸：1.足月儿生后2-3天出现，4-5天达高峰，5-7天消退，但最迟不超过2周。2.早产儿多于生后3-5天出现，5-7天达高峰，7-9天消退，最长可延迟到3-4周。3.足月儿12mg/dl,早产儿15mg/dl，每日血清胆红素升高5mg/dl。病理性黄疸：1.生后24小时内出现。2.黄疸持续时间足月儿2周，早产儿4周。3.胆红素足月儿12mg/dl，早产儿15mg/dl或每日升高5mg/dl。4.黄疸退而复现。新生儿黄疸胆道闭锁：胆道闭锁罕见，发病率约8000-10000分之1。但却是最常见引起新生儿胆汁淤积的病因，占全部病例的40%，占需手术病例的90%。本病病因不清，一般认为是宫内感染导致的肝门处胆管塑形失败所致。组织学特点是缺乏肝外胆管，肝内小胆管增生，门脉周围纤维化。完全性胆道闭锁占75-80%，其余病例可残存胆囊及胆囊管或仅有胆囊。胆道闭锁的超声表现：1.门静脉分叉前方三角形或管样的高回声结构，被称做三角“条索征”，本征是诊断肝外胆道闭锁的可靠征象，特异性接近100%，敏感性达85%。2.胆囊体积很小或不显示，当然如果闭锁位于胆囊管汇入胆道系统的远端，也可见正常胆囊显示（约10%）。横断面扫查显示肝实质回声正常。胆囊（箭头）体积小，胆总管未见。新生儿肝炎综合征：新生儿肝炎综合征特指继发于多种不同原因的肝脏非特异性感染性疾病，病因包括感染（病毒感染多为宫内感染---巨细胞病毒、乙肝病毒，单纯疱疹、弓形虫、原生虫、梅毒），代谢缺陷（α1－抗胰蛋白酶缺陷，半乳糖血症，肝糖原贮积异常，酪氨酸病）。组织学检查表现为肝实质组织结构的破坏，多核巨细胞和小胆管内的少许胆汁。其病变多于出生后3～4周时出现黄疸。超声表现（无特异性）1.肝脏正常，或体积增大，回声增强，胆管一般无扩张。2.胆囊体积可以缩小，正常或增大。新生儿肝炎声像图肝实质回声弥漫性增强、增粗。胆囊体积缩小，内充满胆泥（箭头）。鉴别诊断：胆道闭锁和新生儿肝炎鉴别诊断十分重要，因为胆道闭锁需要早期外科干预以防止胆源性肝硬化。而新生儿肝炎只需内科治疗。1.超声鉴别：患肝炎的新生儿利用牛奶餐后的胆囊体积缩小，表明肝总管及胆总管通畅。2.其他显像方法鉴别胆道闭锁和肝炎：肝胆管核素显像、核磁共振显像、胆管造影等。（A）胆道闭锁：注入Tc-99m-地索布胺6小时后，可见肝脏摄取但未见中央胆道系统及肠道内显影。（B）肝炎：核素注入后3小时显示胆囊（星号）和肠道内（箭头）显影。诊断小于3个月的婴幼儿胆道闭锁其灵敏性和特异性分别接近95%和80%。核磁共振显像：磁共振的胆胰造影也可以用于评价肝内或肝外胆道通畅情况，完整的显示肝外胆管可以排除由于胆道闭锁引起的胆汁淤积。胆道造影：在其它临床及影像学检查结果提示可能存在胆管闭锁时可行胆道造影，可以经皮，内窥镜或术中胆道造影，将造影剂注入胆囊成像。胆总管囊肿：胆总管囊肿是一种先天性胆总管扩张，约30%的病例在出生一年内被发现，50%在1～10岁被发现，20%在二十岁以后或者更晚被发现。典型的临床症状是黄疸，腹痛和肿块，这三联症只有20%～50%的病人同时出现。这些异常出现被认为是胆总管非正常进入胰管使得胰腺内的胰酶返流至胆管系统造成。这种返流导致化学性的胆管炎，造成胆管壁薄弱，最终导致胆管扩张。胆总管囊肿被分为五型：I型囊肿型：IA型：即胆总管的囊状扩张。（占80%~90%）IB型：节段性局限性胆总管扩张。IC型：即胆总管梭状扩张。II型:(约占2%）它是真正的起始于胆总管的憩室。III型：（只占1%～5%）囊肿累及胆总管的十二指肠壁内段。IV型：IVA型:多发的肝内囊肿和一个肝外囊肿。IVB型:多发的肝外囊肿。V型：或称Caroli氏病，多发的肝内胆管囊肿，被认为是一种独立的疾病。（新生儿和婴幼儿的胆总管囊肿可与胆道闭锁共存）返回超声表现：胆总管部位囊性包块，与胆囊分界清晰，圆形、椭圆形或纺锤形，壁薄，光滑，胆囊大小、形态正常，肝内胆管一般正常。儿童及青少年黄疸肝细胞性疾病两大类：感染性（急性和慢性肝炎）非感染性（代谢性疾病、药物、中毒和自身免疫病）。急、慢性肝炎超声表现：取决于肝脏损伤程度而非病因。1.轻度感染性肝炎超声表现一般正常。2.急性重症肝炎：⑴肝大、实质回声减低、门静脉管壁回声增强（漫天星肝）⑵胆囊体积缩小，壁增厚，腔内充满胆汁。3.慢性活动性肝炎：⑴肝实质回声不均匀增强，边缘不规则，门静脉血管纹理不清晰。⑵胆囊体积可能缩小，内有稠厚胆汁、胆泥或结石，还可能发现侧枝循环。代谢性疾病引起的黄疸包括囊性纤维化，糖原沉积症，高酪氨酸血症，α1抗胰蛋白酶缺乏症。这些疾病的超声表现非特异，与急性或慢性肝炎的声像图类似。明确的诊断需要结合临床和实验室检查，许多病例还需活检。Caroli氏病本病又称先天性肝内胆管囊状扩张症，分两型。I型：表现为肝内胆管节段性、囊样扩张，容易并发结石和胆管炎，不会引起肝硬化和门静脉高压。II型：以肝纤维化、肝硬化和门静脉高压为特点。两型Caroli氏病均与肾囊性疾病伴发，包括肾小管扩张（髓质海绵肾）、皮质囊肿、常染色体隐性多囊肾。Caroli氏病患者可以在新生儿期发病，但绝大多数患者在青少年期出现腹痛、发热、黄疸或伴有门静脉高压等症状。超声表现1.为肝内多发扩张的管样结构，典型者呈胆管放射状分布。2.可以相互汇聚，形成大的囊性区域。门静脉分枝可部分或完全的被扩张胆管包绕（称为中心点征）。肝外胆管可以正常、狭窄或伴发囊肿。出现肝纤维化者会有门静脉高压的表现。