谌贻璞微访谈

一、肾病治疗与骨骼健康1、提问：请问如何解读慢性肾衰竭患者出现低血磷，高甲状旁腺素及高碱性磷酸酶及骨痛。一般而言，血清甲状旁腺素及碱性磷酸酶水平增高能提示CKD-MBD高转换骨病可能，它可以导致骨痛。当然只有做骨活检病理检查才能确诊。这种患者一般呈现高磷血症，该患者出现低血磷，不符合一般规律。不知导致此患者肾衰竭的基础肾脏病是否马兜铃酸肾病等慢性肾小管间质疾病，后者常导致范可尼综合征出现低磷血症。2、提问：谌教授你好，请问一下现在透析液钙浓度究竟用多少好，透析液钙浓度一般用1.25mmol/L还是1.5mmol/L，各有什么利弊。现在倾向于1.25mmol/L吗？从前血透透析液中钙浓度偏高，自从认识到它是造成透析患者高钙血症及软组织钙化（包括心血管钙化）的一个重要原因后，透析液中钙离子浓度已降低，现在一般患者均使用1.5mmol/L浓度，对高钙血症的患者使用1.25mmol/L浓度。3、提问：谌教授您好，透析的病人需要定期进行25羟基维生素D的检测吗？还是不用检测？谢谢有条件时完全应该定期检测血清25羟维生素D3，不但透析患者应检测，从患者进入CKD3期起即应检测。指南指出血清25羟维生素D3＜30ng/ml（80nmol/L）,即应开始用活性V羟维生素D进行替代治疗，否则可能发生低转换性软骨病。4、提问：谵教授您好，现有一例IgA肾病患者，已接受激素治疗泼尼松35mg/d7个月，服用钙尔奇1片/d，近期骨密度检查骨密度降低。请问教授，可否继续单用钙尔奇而将剂量改为2片/d，还是加用磷酸盐阿伦磷酸？另关节软骨胶原对提高患者骨密度是否有效，这类保健品是否可替代钙剂？钙尔奇D每片每片含碳酸钙1500mg/d及维生素D3125IU，防治激素所致骨质疏松钙元素剂量已足够，但是维生素D3剂量尚缺（每日宜服用2000～5000IU），所以最好方法不应该是增加钙尔奇D剂量，而是加服维生素D3制剂，包括每日服用骨化三醇0.25μg。二膦酸盐类药物能抑制破骨细胞成熟及激活，抑制骨吸收，同时它还能增加骨量，已广泛应用于老年骨质疏松的防治。但是，用于防治激素诱发的骨质疏松目前仅有初步报告，已有报道阿仑膦酸盐能增加骨量，但是未减少椎骨骨折发生；利塞膦酸盐能增加骨量，并减少椎骨骨折。我不认为骨胶原能提高骨密度。5、提问：谌教授好！女性，43岁，发现蛋白尿半年，伴高血压，贝那普利10mgBID治疗3月后，24小时尿蛋白仍大于1g，遂行肾活检：提示IgAN,Lee4,牛津E0S1T0N0,中重度系膜增生性肾炎。用强的松50mgQd治疗2月，蛋白尿+，24小时尿0.8g，此时加用免疫抑制剂还是继续单用激素？谢谢指导！部分IgAN患者的病理表现可与临床表现不一致，病理表现较重，而临床表现轻。本例患者的表现与此一致。根据今年8月公布的“KDIGO肾小球肾炎临床实践指南”，这样的患者可先不用糖皮质激素，而只给ACEI或ARB治疗。只有经过6个月上述治疗尿蛋白仍持续＞1.0g/d，而且肾功能相对良好（肾小球率过滤＞50ml/min）的患者，才考虑应用激素。6、提问：谌教授好！维持性血透8年的患者，PTH2000pg/ml以上，彩超示甲状旁腺4个增生，钙磷PLT正常，患者无条件手术。罗盖全8ugbiw冲击，减量维持2.5ugbiw，降至800pg/ml。请问此类患者若拒行手术罗盖全是否可长期大剂量应用？继发性甲旁亢行甲旁腺切除术的适应症包括：iPTH＞800pg/ml，顽固性高钙血症或/和高磷血症，对骨化三醇冲击治疗抵抗，两个或更多甲状旁体积≥0.5cm3或直径≥1cm存在腺瘤或结节的甲状旁腺。因此，这患者具有手术适应证。至于不能手术时，能否给患者长期服用大剂量骨化三醇5.0μg/d？我没有经验，但是我不认为恰当。7、提问：一患者属于慢性肾功能不全尿毒症期，进行规律血液透析治疗，化验结果显示低血磷，请问可能由哪些因素导致低磷维持性血透患者一般易出现高磷血症，当残存肾功能消失时，此高磷血症还非常难控制。维持性血透患者出现低磷血症十分罕见，我想要注意如下可能原因：①基础肾脏病是否马兜铃酸肾病等慢性肾小管间质肾病？慢性肾小管间质病常伴发范可尼综合征，可导致低磷血症；②采用夜间长时间血透的患者，磷清除量增加，如果饮食磷摄入不足，也有可能诱发低磷血症；③行甲状旁腺次全切除术后数周，也可能出现低磷血症(详见前面回答)。8、提问：谌教授您好，请问对于PTH很低（在正常范围），高钙、高磷，骨痛明显的尿毒症患者，您主张试用罗钙全吗？那如果于PTH很低（在正常范围），钙、磷正常，骨痛明显的尿毒症患者，您主张试用罗钙全吗？这个患者的情况，很像是不合理地应用活性维生素D和钙剂（包括含钙磷结合剂及开同）所造成，为此出现了iPTH低、高血钙及高血磷，这样的患者很容易发生低转换性无动力骨病，出现骨痛，并且容易发生骨折，而且还容易出现软组织（包括心血管）钙化。近些年，低转换性无动力骨病发病率显著增高，即与滥用活性维生素D和钙剂相关。前面已经回答慢性肾衰竭患者应用活性维生素D的原则，临床医师一定要十分注意。9、提问：碳酸镧在慢性肾脏病高磷血症中的应用前景如何？对于我们中国的患者来讲其性价比如何？谢谢碳酸镧是一种不含铝、不含钙的新型磷结合剂，降低高血磷疗效肯定，但是由于其价格较含铝或含钙的磷结合剂贵，所以西方国家的肾性骨病防治指南，一般将它及司维拉姆都作为二线降磷药，最适用于具有高钙血症或（和）软组织钙化的CKD-MBD高血磷患者。该药为咀嚼片，随餐或餐后立即服用，不主张餐前服用。推荐起始剂量为750mg/d，以后每2～3周调节一次剂量，至血磷水平达标时，多数患者的用药剂量为1500-3000mg/d。10、提问：请教谌贻璞教授关于特发性膜性肾病部分激素+CTX无效，转至中医治疗却见缓解，中西医治疗的观点!按照指南精神和我们自己经验，特发性膜性肾病的治疗，应首选足量糖皮质激素（如泼尼松1mg/kg•d）配合环磷酰胺治疗，或半量糖皮质激素（如泼尼松0.5mg/kg•d）配合钙调神经磷酸酶抑制剂(环孢素A或他克莫司)治疗。中药当然可以作为一种选择，但是我自己缺乏经验。要注意的是，约1/4～1/3的特发性膜性肾病患者可以自发缓解，而另一部分患者经过各种措施积极治疗也并无明显疗效，对这后一种患者不宜用免疫抑制药物“过度治疗”，否则容易出现感染等严重副作用。11、提问：Ca、p乘积临床意义大吗？Ca、P乘积在指导CKD-MBD治疗上具有意义，Ca、P乘积过高仍是导致软组织（包括心血管）钙化的重要原因。当然，慢性肾衰竭患者Ca、P乘积过高主要是由血磷高引起，应该把降血磷作为治疗重点；而高血钙常为“医源性”因素造成（滥用钙剂及滥用活性维生素D），应该避免。12、提问：请问谌贻璞教授对于慢性肾功能不全的患者是否就应该给予活性维生素D（骨化三醇）治疗？慢性肾功能不全患者应用骨化三醇治疗需要注意如下3个问题：①是否需要用？血清iPTH达到如下水平时才考虑应用骨化三醇，即CKD3期iPTH＞70pg/ml；CKD4期iPTH＞110pg/ml；CKD5期iPTH＞300pg/ml。②是否能够用？必须先纠正血清磷及钙水平，血清磷达到＜4.6mg/dl及血清钙达到＜9.5mg/dl时，才能应用活性维生素D。③是否可以长期用？当血清iPTH低于如下水平时应停用，即CKD3期iPTH＜35pg/ml；CKD4期iPTH＜70pg/ml；CKD5期iPTH＜150pg/ml。不应滥用。13、提问：请问降钙素（密钙息）在尿毒症患者中的应用前景如何？您有何经验？降钙素能通过抑制破骨细胞活性，减少破骨细胞数量，而抑制骨吸收，减少骨量丢失。因此，它最初应用于转换率高的骨质疏松患者，而后也被应用到CKD-MBD的甲旁亢高转换骨病防治，已证实能同样获得良好疗效。另外，降钙素有很好的止痛作用，对肾性骨病及骨质疏松的骨痛，止痛效果良好。鲑鱼降钙素参考用法：50U皮下或肌肉注射，每日一次，而后可每周2～3次，首次用前做皮肤过敏试验；或100U鼻喷给药，每日1次。14、提问：尊敬的谌教授您好，慢性肾衰未行透析病人，非常容易出现低钙高磷表现，目前指南也建议先使用磷结合剂，多使用碳酸钙，但是单独使用该药在纠正钙磷方面效果并不理想。此时如何使用活性维生素D？因为使用了活性维生素D可能导致高磷加重，但是不用低钙血症可能很难纠正，如何权衡？谢！这里要谈3点：①控制慢性肾衰竭患者的高血磷很重要，降低高血磷能使1,25(OH)2D3的合成改善，从而能在一定程度上增加血钙；②欲降低高血磷，除要服用磷结合剂外，更一定要十分注意控制饮食磷入量，不超过800mg/d；③目前一线磷结合剂仍是碳酸钙及醋酸钙，但是需要注意：后者的磷结合力较前者强，钙负荷量比前者小，所以降低钙磷乘积的疗效显著比前者好。另外，必须在纠正血清磷达到＜4.6mg/dl及血清钙达到＜9.5mg/dl情况下，才能应用活性维生素D，否则活性维生素D降低iPTH疗效差，反而容易引起软组织（包括心血管）钙化。二、肾病综合症的治疗1、提问：在无低分子右旋糖酐情况下，除了人血白蛋白，能使用羟乙基淀粉扩容利尿吗，为什么？谢谢大约1/3的肾病综合征患者，由于血浆胶体渗透压减低水分渗漏至皮下及体腔，造成有效循环容量减少，这将显著削弱利尿剂的利尿效果，因此需要先输注胶体液扩容。临床上常用的胶体液有两种：一种是人体血浆或血浆制品如白蛋白，另一种是血浆代用品如右旋糖酐。由于人血制剂来之不易，而且难以完全避免过敏反应及血源性感染，因此应该严控使用。在多数情况下，血浆代用品完全能代替血浆制品做扩容治疗，且扩容效果优于后者（低分子右旋糖酐扩容是血浆的1.8～1.9倍）。在具体应用血浆代用品时应注意如下几点：①要使用低分子量制剂：例如右旋糖酐40（分子量4.0万道尔顿），这种分子量的制剂既能扩容，又能渗透性利尿。②要选用含葡萄糖而不含氯化钠的制剂：以免增加患者钠入量，影响利尿效果（糖尿病患者要同时给予胰岛素以避免血糖增高）。③使用不宜过频，剂量不宜过大：一般而言，可以一周输注两次，每次输注250ml，短期应用，避免药物肾损害。④尿量少于400ml/d的患者禁用，以免造成“渗透性肾病”出现急性肾损害。羟乙基淀粉有3种制剂：706代血浆（分子量4.5～4.5万道尔顿），万汶（分子量13万道尔顿），贺斯（分子量20万道尔顿）。后面两药分子量过大，扩容效果好，但缺乏渗透性利尿疗效，而且这3种药物都只有含氯化钠制剂，故不适用于肾病综合征的扩容利尿治疗。2、提问：肾病综合症的病人，需要常规利尿呢？一般什么情况下于速尿持续静脉泵入，什么情况下停药？尿量减少水肿明显的肾病综合征患者都应给予利尿剂对症消肿。利尿剂使用有如下两点注意事项：①不提倡将袢利尿剂加入输液小壶“弹丸”式给药，而建议最初从小壶给一负荷量，而后将药物溶入葡萄糖液中持续静脉泵注（如呋塞米先从小壶滴入40mg，而后以5～10mg/h速度持续泵入），如此能避免“弹丸”式给药间期髓袢药物浓度达不到利尿阈值时出现“利尿后钠潴留”（髓袢对钠重吸收增强，出现“反跳”），从而增强利尿效果。②建议袢利尿剂与作用于远端肾小管及集合管抑制钠重吸收的口服利尿药（如氨氯噻嗪、阿米洛利）联合应用，因为应用袢利尿剂后，远端肾单位对钠的重吸收会代偿增强，故对其抑制能增强袢利尿剂的利尿效果。3、提问：1肾脏综合征患者中，部分出现高凝倾向，抗凝治疗的指证如何把握？2肾脏综合征患者中，低蛋白血症比较常见，在什么情况考虑输注人血白蛋白以及血浆？其对肾脏的副作用如何？肾病综合征的患者确实具有高凝倾向，需要密切关注，其防治原则如下：①凡是肾病综合征患者都应该服用抗血小板制剂，目前多用小剂量阿司匹林；②当血浆白蛋白低于20g/L（膜性肾病可以放宽至低于25g/L）时，应该加用抗凝剂，现在多用低分子肝素皮下注射，也可口服华法林（要密切监测凝血酶原时间及INR，并注意其他多种药物对其抗凝作用的干扰）；③当出现血栓栓塞并发症时，应尽快使用纤溶药物治疗，如尿激酶等。4、提问：您好，1.肾综利尿剂使用的剂量和时机？什么情况应