西内血液

贫血总论一、概述二、分类三、病因四、临床表现五、诊断六、治疗一、概述定义：人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限，不能运输足够氧至组织而产生的综合征。我国标准：成年男子Hb120g/L，成年女子110g/L，孕妇100g/L贫血的严重度分四级：①极重度，血红蛋白浓度低于30克／升；②重度，血红蛋白浓度为30-59克／升；③中度，血红蛋白浓度为60-90克／升；④轻度，血红蛋白浓度高于90克／升，但低于相应的标准。二、分类（1）贫血进展速度：急慢性贫血红细胞形态大小：大细胞性贫血、正常细胞性贫血和消息报低色素性贫血血红蛋白浓度：轻中重和极重度贫血骨髓红系增生：增生不良性贫血和增生性贫血分类（2）三、病因•（一）红细胞生成减少性贫血•（二）红细胞破坏过多性贫血（溶血性贫血）•（三）失血性贫血（血友病、严重肝病）病因（一）（一）红细胞生成减少性贫血红细胞生成3大因素：1).造血细胞（多功能造血干细胞，髓系干祖细胞及各系红细胞）2).造血调节（骨髓基质细胞，淋巴细胞，造血细胞死亡；因子调节白介素，红细胞生成素等）3).造血原料（蛋白质，脂质等）病因（1）（1）.造血干祖细胞异常导致贫血：a.再生障碍性贫血b.纯红细胞再生障碍性贫血c.先天性红细胞生成异常性贫血d.造血系统恶性克隆病因（2）（2）造血调节异常导致贫血a.骨髓基质细胞受损所致贫血b.淋巴细胞功能亢进性贫血c.造血调节因子水平异常导致贫血d.造血细胞凋亡亢进导致贫血病因（3）（3）.造血原料不足或利用障碍所致贫血a.叶酸或维生素b12缺乏或利用障碍所致贫血b.缺铁或铁利用障碍贫血（临床最常见）四、临床表现（1）•临床表现与5个因素相关a贫血病因b贫血导致血液携氧气能力下降程度c血容量下降程度d发生贫血的速度e血液循环呼吸系统对贫血的代偿和耐受能力临床表现（2）•1.神经系统：头痛、眩晕、萎靡、晕厥、失眠等；•2.皮肤黏膜：皮肤苍白，有效血容量重新分布保护重要脏器，次要脏器供血减少；•3.呼吸系统：轻度贫血机体代偿；活动后可出现呼吸深快，重度贫血气短端坐位呼吸，易引起感染及其他疾病；•4.循环系统：主要表现在急性失血性贫血导致血容量降低，心悸，心率加快等。•5.消化系统：能引起贫血的消化系统疾病，贫血前和贫血时有原发病表现；•6.泌尿系统：肾性贫血贫血前和贫血时有原发肾病临床表现；•7内分泌系统：大出血贫血导致垂体缺血坏死而发生席汉综合征；•8.生殖系统：长期缺血会使生精细胞缺血，坏死影响睾酮分泌；•9.免疫系统：继发于免疫系统的贫血与原发免疫系统的改变；•10.血液系统：外周血的改变表现在血细胞数量、生化形态及成分上，某些情况下可合并血浆血清成分异常；临床表现（3）五、诊断•诊断依据：1.现病史、既往史、营养史、家族史2.危险因素：射线毒物等因素3.全面体检：贫血对各系统的影响、贫血伴随现象4.实验室检查：血常规：确定贫血及白细胞血小板变化骨髓检查：骨髓涂片和骨髓活检贫血发病机制检查：缺铁贫血：补铁和原发病治疗巨幼细胞贫血：补充叶酸、维生素B12等对各种继发贫血原发病治疗。六、治疗（1）•治疗：对症治疗和对因治疗•对症治疗：减少重度血细胞减少对患者致命影响，为对因治疗赢取时间内容：1.重度贫血老年人合并心肺功能不全，纠正贫血改善缺氧2.大出血，补充血容量3.贫血合并出血，按照出血机制止血4.合并感染控制感染5.脏器功能不全，支持治疗6.先天性溶血并发血色病去铁治疗治疗（2）•对因治疗针对贫血发病机制治疗1.缺铁贫血：补铁和原发病治疗2.巨幼细胞贫血：补充叶酸维生素B123.溶血性贫血：糖皮质激素和脾切除4.遗传性球形细胞增多症：脾切除5.造血干细胞贫血：干细胞抑制6.各类继发性贫血：治疗原发病缺铁性贫血一、概述（1）•定义：当机体对铁的需求与供给失衡，导致体内贮存铁耗尽，继之红细胞内铁缺乏，最终引起缺铁性贫血（IDA）。•铁缺乏阶段最终表现IDA，表现为小细胞低色素性贫血及其他异常•流行病学：发展中国家、经济不发达地区较多；育龄妇女，婴幼儿较多。铁的代谢：功能状态铁：血红蛋白铁（67%）肌红蛋白铁（15%）铁的贮存：铁蛋白和含铁血黄素铁的吸收部位：十二指肠及空肠上段血红蛋白形成：二价铁经铜蓝蛋白氧化成三价铁，转铁蛋白结合转运至组织或通过幼红细胞转铁受体进入细胞，转铁蛋白分离，形成二价铁，参与血红蛋白形成铁的排泄：粪便（主要），尿液，汗液，乳汁等概述（2）二、病因和发病机制（1）（一）病因1.需铁量增加而铁摄入不足：婴幼儿、青少年和妊娠哺乳期妇女多见；2.铁吸收障碍：胃大部切除术后食物快速空肠，铁的吸收减少；3.铁丢失过多：长期慢性失血得不到纠正，如月经过多、胃肠道出血、咯血等；病因和发病机制（2）（二）发病机制：•1.缺铁对铁代谢的影响：体内贮存减少，不能补充功能状态铁，铁代谢指标发生异常；•2.缺铁对造血系统影响：细胞缺铁，血红素合成障碍；•3.缺铁对组织代谢的影响：组织含铁酶和铁依赖酶活性降低，影响精神行为、免疫功能及生长发育；三、临床表现•1.缺铁原发病：消化性溃疡肿瘤或痔疮导致的黑便、血便或腹部不适；肠道寄生虫感染导致腹痛或大便性状改变；月经过多等•2.贫血表现：常见症状乏力、易倦、头痛、头晕、纳差苍白心率增快等•3.组织缺铁：精神行为异常烦躁易怒；体力耐力下降；易感染儿童智力下降发育迟缓等四、实验室检查•1.血象：呈小细胞低色素性贫血。平均红细胞体积（MCV）低于80fl；平均红细胞蛋白量（MCH）小于27pg；平均血红蛋白浓度小于32%•2.骨髓象：增生活跃或明显活跃；红系增生为主，粒系、巨核无明显异常•3.铁代谢：血清铁8.95umol/L，总铁结合力升高大于64.44umol/L，转铁蛋白饱和度降低小于15%，血清铁蛋白小于12ug/L等•4.红细胞内卟啉代谢FEP0.9umol/L（全血）；ZPP0.96umol/L（全血）•5.血清转铁蛋白受体（sTfR）：是反应缺铁红细胞生成最佳指标一般sTfR26.5nmol/L可诊断缺铁五、诊断与鉴别诊断（1）（一）诊断1.ID血清铁蛋白12ug/L骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失铁粒幼细胞15%血红蛋白血清铁可正常2.IDEID的+；转铁蛋白饱和度15%;FEP/Hb45ug/gHg3.IDAIDE的++小细胞低色素性贫血4.病因诊断，明确病因IDA才可以根治诊断及鉴别诊断（2）（二）鉴别诊断•1.铁粒幼细胞贫血遗传或者不明原因导致的红细胞铁利用障碍贫血•2.海洋性贫血家族史，溶血表现。•3.慢性病性贫血慢性炎症感染或肿瘤引起•4转铁蛋白缺乏症贫血先天性或者肝病肿瘤继发六、治疗原则：根除病因；补充贮铁一、病因治疗去除病因：营养不良，月经过多，感染等二、补铁治疗有机铁和无机铁，无机铁以硫酸亚铁为代表，有机铁主要为葡萄糖酸亚铁、山梨醇铁等•首选口服铁剂硫酸亚铁0.3g每日三次或右旋糖酐亚铁50mg每日2-3次（餐后服用肠道反应小）•口服无效或胃肠道无法耐受，注射铁剂右旋糖酐铁为最常见注射铁剂，七、预防预后•预防：1.易患人群：青少年，妊娠妇女，哺乳妇女等2.病因预防感染，月经过多营养不良等•预后：单纯缺铁易治疗，继发于其他病需要治疗原发病。再生障碍性贫血一、概述二、分类三、病因及发病机制四、临床表现五、实验室检查六、诊断及鉴别诊断七、治疗八、诊疗标准及预后一、概述•定义：简称再障（AA），是一种不同病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭。•主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染综合征。•免疫制剂有效•流行病学：欧美0.47-1.37/10万日本1.47-2.4/10万我国0.74/10万年龄可以发生任何阶段，老年人患病率较高，性别无特异性。二、分类•分类：1.依据病情血象骨髓象分为重型（SAA）和非重型（NSAA）2.根据病因分为先天性和后天性，获得性根据诱因分为原发性和继发性，继发性大多数学者认为与T细胞功能亢进异常有关三、病因和发病机制（1）•可能原因：1.病毒感染：乙型肝炎2.化学因素：氯霉素类抗生素3.长期接触射线和核素影响DNA复制•发病机制：（一）造血干细胞缺陷（二）造血环境异常（三）免疫异常病因和发病机制（2）•（一）造血干细胞缺陷：包括量和质的异常。AA患者骨髓CD34+细胞较正常人少，CD细胞中类原始细胞减少。•（二）造血微环境的改变：AA患者骨髓活检除了造血细胞减少还有骨髓“脂肪化”，“静脉窦壁水肿”，出血、毛细血管坏死等。•（三）免疫异常AA外周血管及骨髓淋巴细胞比例增高，T细胞亚群失衡、Th1、CD8T抑制细胞增高等。四、临床表现（1）（一）重型障碍性贫血起病急进展快病情重，少数由非重演变过来。•1.贫血多呈进行性加重，苍白、乏力、头昏、心悸；•2.感染:发热体温39°以上，呼吸道感染常见，感染革兰氏阴性杆菌、金色葡萄球菌和真菌，合并败血症；•3.出血：不同程度皮肤黏膜及内脏出血。临床表现（2）（二）非重型再生障碍性贫血（NASS）起病和进展缓慢，病情较重性轻。•1.贫血，慢性过程，头晕，乏力，心悸，活动后气短，输血后症状改善。•2.感染高热比重型少见，感染相对易控制。上呼吸道感染常见，重型感染少见，常见革兰氏阴性杆菌和各类球菌•3.出血:出血较轻，以皮肤粘膜出血为主，内脏出血少见五、实验室检查•（一）血象SAA呈重度全细胞减少：重度正细胞正色素性贫血，网织红细胞百分数多在0.005以下且绝对值15*10^9/L，白细胞计数2*10^9/L，中性粒细胞0.5*10^9/L，淋巴细胞比例增高，血小板计数20*10^9/L；•（二）骨髓象SAA多部位骨髓增生重度减低，粒、红系及巨核细胞明显减少且形态正常，淋巴细胞非造血细胞比例增高，骨髓小粒皆空虚。NASS多部位骨髓增生减低，可见较多脂肪滴利、红系巨核细胞减少等；•（三）发病机制检查：CD8+细胞减低，Th2型细胞比值升高等；六、诊断及鉴别诊断（1）（一）诊断1.AA诊断标准全血细胞减少，网织红细胞百分数0.01，淋巴细胞比例增高；一般无肝脾大；骨髓多部位增生减低（正常50%）或重度减低（正常25%），造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚；④除外全血细胞其他病。诊断及鉴别诊断（2）AA分型诊断标准：•(1)重型再障l型:发病急，贫血进行性加重，伴严重感染和/或出血。血象具备下述3项中2项：①网织细胞绝对值15×10^9/L;②中性粒细胞0.5×10^9//L;③血小板20×10^9/L.骨髓增生广泛重度减低。•(2)非重型再障达不到上述标准的再障。•(3)重型再障Ⅱ型是指非重型再障病情恶化，临床、血象及骨髓象达到了重型再障Ⅰ型诊断标准。诊断及鉴别诊断（3）鉴别诊断:•（1）阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）：阵发性血红蛋白尿，全血细胞减少，骨髓可增生活跃。•（2）骨髓增生异常综合征（MDS）：可有全血细胞减少，网织红细胞有时增高甚至降低，骨髓可低度增生，有病态造血。•（3）自身抗体介导的全血细胞减少：Evans综合征和免疫相关疾病；•（4）急性白血病AL：白细胞减少和低增生性AL,易与AA混淆，血象及多部位骨髓可发现原始粒细胞或淋巴细胞增多，骨髓形态学检查也可鉴别；•（5）恶性组织细胞病非感染性高热进行性衰竭，肝脾淋巴结肿大，出血，全血细胞减少，骨髓检查可找到异常细胞。七、治疗（1）（一）支持治疗•1.保护措施预防感染；避免出血；杜绝接触危险因素，酌情预防给予真菌治疗；心理护理；•2.对症治疗•（1）纠正贫血：血红蛋白低于60g/L可输血；•（2）控制出血：用促凝药，合并纤溶酶增高可用抗纤溶药，氨基已酸。女性子宫出血肌肉注射丙酸睾酮，血小板不足输血小板，凝血因子不足及时纠正；•（3）控制感染：感染性发热先用广谱抗生素，细菌培养检验结果出来后换敏感窄谱抗生素，长期广谱抗生素易诱发真菌感染。•（4）护肝治疗：酌情选用护肝药物；治疗（2）（二）针对发病机制治疗•1.免疫抑制治疗•（1）抗淋巴和胸腺细胞球蛋白（ALG/ATG）主要用于SAA