败血症2015

2019/12/161败血症(septicemia)南京医科大学传染病教研室2019/12/162概念败血症是由病原菌侵入血液循环中生长繁殖，并产生毒素和其他代谢产物所引起的全身感染综合征主要临床特征为：急性起病、畏寒寒战、高热，毒血症症状；以及皮疹、关节痛、肝脾肿大等；部分病人有迁徙性病灶等严重并发症。血培养。常培养出细菌。严重者可出现急性器官功能障碍，称之为严重败血症。病情进一步加重后可发展为感染性休克、弥散性血管内凝血(DIC)和多器官衰竭本病属感染性疾病，不属传染病。2019/12/163相关概念毒血症状(ToxemicSymptoms)：病原体的各种代谢产物，包括细菌毒素在内，可引起除发热以外的多种症状，如疲乏、全身不适、厌食、头痛、肌肉、关节、骨骼疼痛等。菌血症(Bacteremia)：指细菌在血流中短暂出现的现象，一般无或仅有轻微的毒血症状。脓毒血症（pyemia）：细菌栓子随血流栓塞可出现迁徙性炎症，全身多处脓肿形成。2019/12/164全身炎症反应综合症(Systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)指人体对各种损害因素所引起的全身性炎症反应，临床上符合以下两条或两条以上者：1、体温38℃或36℃;2、心率90次/分；3、呼吸20次/分，或CO2分压4.3kPa(32mmHg)4、白细胞计数12×109/L或未成熟细胞10%2019/12/165•全身炎症反应综合征(SIRS),包含有感染性和非感染性两类。–感染性:细菌、病毒、真菌等引起的全身感染，临床多见胆道感染、腹腔感染、创伤感染等–非感染性:创伤、休克、胰腺炎、烧伤、出血性休克、缺血再灌注损伤、免疫性器官损伤等。2019/12/166•血流感染-社区获得性-院内--导管相关性血流感染2019/12/167病原学（Etiology）2019/12/168•全球发病率和病死率的主要原因–美国非心脏病ICU最主要死亡原因*–美国所有死亡原因中排第11位†§•美国每年至少有750,000例发生严重败血症‡•其中，每天至少有500位患者死于该病‡*SandsKEetal.JAMA.1997;278:234-40;†Basedondataforsepticemia.§MurphySL.NationalVitalStatisticsReports.‡AngusDCetal.CritCareMed.2001(InPress);reflectshospital-widecasesofseveresepsisasdefinedbyinfectioninthepresenceoforganfailure.2019/12/169（一）分类•G+(40%):葡萄球菌、肠球菌及链球菌•G-(35～40%):大肠杆菌、克雷伯氏肺炎杆菌、绿脓杆菌•厌O2菌(5～7%):脆弱类杆菌、难辨梭状芽胞杆菌及消化链球菌•真菌(7～10%):白色念珠菌、曲霉菌•其他(5%):李斯特杆菌2019/12/1610（二）主要病原体1、致病菌：指毒力较强的细菌，发生在平素身体健康的人，在皮肤、粘膜破损后侵入人体，引起发病。常见的细菌有：葡萄球菌：金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、表皮葡萄球菌。治疗较难链球菌：常见，治疗容易。2019/12/16112、条件致病菌：指毒力较弱的细菌，平时就存在于人体的皮肤、粘膜或肠腔内。此类患者多原有基础病，或长期使用激素、广谱抗菌药物等。在人体抵抗力降低的条件下侵入人体，引起发病。G-杆菌：大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌2019/12/16122019/12/16133、真菌：念珠菌、隐球菌4、厌氧菌：脆弱类杆菌、梭状芽胞杆菌。厌氧菌常混于其它细菌感染所造成的厌氧环境中。在血培养阴性,抗菌治疗无效的发热患者中,60%以上是厌氧菌引起的。2019/12/16145、复数菌：在同一血培养检到两种或两种以上的致病菌，或在72小时以内从同一病人不同血培养标本中检到两种或两种以上的致病菌。6、L型细菌：★是缺失了细胞壁的G+和G-细菌。★一般生长困难，在加有血清和维持高渗透压的培养基上生长。★多见于金葡菌，表葡菌次之。2019/12/1615（三）败血症病原学种类的一般规律致病菌的种类因不同年龄、性别、入侵途径与原发疾病、免疫防御功能、感染场所而有一定差别。∗年龄∶小儿：肺炎球菌、沙门菌、溶链成人：肠杆菌、肠球菌、厌氧菌（肺部、泌尿生殖系统及胆系感染多见）∗性别∶女－大肠杆菌（尿路感染多）2019/12/1616•社区感染败血症：肺炎链球菌、大肠埃希菌、葡萄球菌、链球菌、沙门菌属、变形杆菌、流感杆菌、肠球菌等•医院散发感染败血症的病原菌主要为凝固酶阴性葡萄球菌、金葡菌、肠杆菌属、肠球菌属、念珠菌属、大肠埃希菌、假单胞菌等所致•医院局部流行菌株败血症主要为假单胞菌、克雷伯菌属、沙雷菌属、肠杆菌属、不动杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、金葡菌、肠球菌、念珠菌，其耐药性增高也最显著，尤其是重症监护室（ICU）中获得的病原菌•免疫缺损患者特别是中性粒细胞减少者,易发生耐药的革兰阴性杆菌、葡萄球菌属和真菌败血症2019/12/1617∗入侵途径与原发疾病∶葡萄球菌：静脉导管、皮肤、伤口、呼吸道肺炎球菌：呼吸道大肠杆菌：泌尿道、肠道、胆道真菌：肺部、肠道∗免疫防御功能∶机会性感染2019/12/1618住院时间越长，医院床位数越多，是导致院内CNS败血症发生的基本条件之一免疫抑制剂、肿瘤化疗药、广谱抗生素－真菌败血症显著增加的主要原因60岁以上老龄人口－好发人群：生理屏障、免疫系统功能、多器官功能衰竭、慢性基础病2019/12/1619（四）病原菌群及其耐药性变迁“三十年河东，四十年河西”2019/12/1620致病菌的变迁•20世纪70年代及80年代初期，最常见致病菌为大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌（金葡菌）、肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌，其中以革兰阴性杆菌败血症为主，在致病菌中所占比例达70%以上•在80年代中后期及90年代，最常见的致病菌则为金葡菌、大肠埃希菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌属、克雷伯菌属，其中革兰阳性球菌败血症呈显著上升趋势。在某些感染中，如中性粒细胞减少症患者并发败血症时，葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌属等革兰阳性球菌所占比例甚至可高达68%•不同地区以及抗菌药物应用情况不同，其致病菌所占比例也有很大差异。目前大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、不动杆菌属及假单胞菌属等革兰阴性菌仍占重要地位2019/12/162120~60年G+球菌为主（链球菌和葡萄球菌）70~80年代G-杆菌为主（铜绿假单胞菌）90年代开始G+球菌再度出现（MRSA、MRSE和肠球菌）2019/12/1622致病菌的耐药性•20世纪70年代初，由于广谱青霉素和第1代头孢菌素的应用，临床开始出现革兰阴性杆菌产生的β内酰胺酶以及由此引起的耐药性问题•20世纪80年代以后，因各种头孢菌素及超广谱β内酰胺类新品种的广泛应用，导致革兰阴性细菌不断产生新的β内酰胺酶，出现多重耐药菌株，还能在医院内迅速传播•医院感染败血症中革兰阴性菌株产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)和AmpC酶者尤为突出•近年来还出现一些泛耐药革兰阴性杆菌（如铜绿假单胞菌、不动杆菌等非发酵菌），再次引起临床的极大关注•ESBLs可以破坏大多数β内酰胺类抗生素，产ESBLs细菌以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌最为常见，我国大多数地区的检出率在13％～50％之间，部分经济发达地区更甚•产AmpC酶细菌往往表现为对所有的第3代头孢菌素、头霉素、氨曲南等耐药，克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦3种酶抑制剂对AmpC酶的抑制作用也很差。临床常见的高产AmpC酶细菌有肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属、不动杆菌属及铜绿假单胞菌等2019/12/1623MDR（多重耐药）3/10指细菌对包括头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、碳青霉烯类、单环类、其它类（如四环素、氯霉素、利福平）等在内的10类抗菌药物中的至少3类耐药XDR（泛耐药）8/10指细菌除对多粘菌素、舒巴坦可能敏感外，对临床上常见的8类抗菌药物均不同程度耐药PDR（泛耐药）10/10对临床上常见的10类抗菌药物均不同程度耐药泛耐药鲍曼不动杆菌2019/12/1624•革兰阳性球菌•葡萄球菌和肠球菌耐药性亦明显增加，近年在美国医院感染败血症中，甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）占凝固酶阴性葡萄球菌的73％～86％，甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）占金葡菌的27％～31％，而在70年代仅占5％，80年代占24％。国内近来有报道医院感染金葡菌败血症中约50%以上为MRSA•肠球菌耐药性也呈上升趋势，尤其是出现了万古霉素耐药肠球菌（VRE）给临床治疗带来了困难。国外学者报道1988～1989年间VRE仅占血行感染肠球菌分离株的0.3％，而1997年则达14.1％，其中又仅以屎肠球菌为多•近年来还出现的对万古霉素中介敏感的金葡菌（VISA）以及耐万古霉素金葡菌（VRSA），给临床带来极大的挑战2019/12/1625•肺炎链球菌、草绿色链球菌和溶血性链球菌对青霉素敏感性呈下降趋势，前三者对青霉素敏感率分别降至63.9％、79.4%和84.3％，更有约10％草绿色链球菌对万古霉素呈耐药。链球菌属对大环内酯类抗生素的敏感性亦下降•白念珠菌大多对两性霉素B、氟胞嘧啶敏感，对氟康唑的耐药性略有增长，耐药率随地区而异，自2.9％～20％不等，而非白念珠菌对氟康唑的抗菌活性在下降2019/12/1626近年来临床上发现的主要耐药细菌耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）感染率增高凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）引起感染增多耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范围，包括许多国家和地区传播出现耐万古霉素肠球菌（VRE）感染耐青霉素和耐头孢菌素的草绿色链球菌（PRS）的出现；产生超广谱β-内酰胺酶（ESBL）耐药细菌变异产染色体介导I型酶的革兰阴性菌(Ampc+株)非发酵菌群(不发酵葡萄糖，需氧或兼性厌氧的无芽胞革兰阴性菌)多重耐药结核杆菌感染2019/12/1627发病机制（PATHOGENESIS）2019/12/1628病原菌因素•细菌的毒力与数量–毒力∶内毒素，外毒素，抗吞噬作用–数量∶病原体的致病能力与数量成正比。2019/12/1629●G+(以金葡菌为例)：能产生许多酶和毒素–①血浆凝固酶:抗吞噬，使其免于抗生素的作用。–②脂酶:增强细菌在脂肪组织中生存。–③透明质酸酶:降解细胞外基质，有利于扩散。–④溶血素:破坏细胞膜，导致溶血。–⑤表皮剥脱毒素:皮肤损害。–⑥肠毒素:肠毒素F可致TSS。2019/12/1630A.S.aureusunderlightmicroscopy,gramstainingB.S.aureusunderelectronmicroscopy.2019/12/1631•G—(以大肠杆菌为例):释放内毒素–①发热–②血管内皮损伤–③激活补体、激肽、纤溶和凝血四大系统–④诱生TNF-a和IL-1，导致休克2019/12/1632A.E.coliunderlightmicroscopy,gramstainingB.E.coliunderelectronmicroscopy.2019/12/1633●绿脓杆菌：能产生多种致病物质，其毒力最大。如蛋白酶、杀白细胞素、磷脂酶C及外毒素A等；外毒素A是一很强的蛋白质合成抑制物，可引起组织坏死。●肺炎球菌：主要依赖其荚膜的抗吞噬作用；尚可产生溶血毒素和神经氨酸酶。●肺炎杆菌：亦具有荚膜，有抗吞噬作用和抗体液中杀菌物质的作用。2019/12/1634机体因素•1)中性粒细胞减少：当中性粒细胞0.5×109/L以下时如急性白血病，骨髓移植后，恶性肿瘤患者化疗后，再生障碍性贫血以及干扰素治疗等。•2)某些药物的应用：(免疫抑制剂，广谱抗生素及细胞毒类).•3)某些基础病：(肝硬化,尿毒症,糖尿病及风湿性疾病)，同时存在二种或二种以上原发疾病时，发生败血症的危险性将明显增加。2019/12/1635•4