角膜塑形镜病历

编号______河南科技大学第二附属医院眼科角膜塑形镜病历姓名：_______________性别：_______________年龄：_______________职业：_______________电话：_______________地址：________________验配日期：_______________河南科技大学第二附属医院眼科角膜塑形镜配戴知情同意书美国数字化角膜塑形镜，由美国原装进口，是一种半软硬性高透氧隐形眼镜，它是矫正近视，散光的一种安全有效的方法。我院引进的每一副镜片都是经过美国FDA批准，国家药品监督管理局批准的合格产品，对延缓，控制青少年近视发展、矫正近视及散光具有明显疗效。为了确保使用的安全有效性，特向配戴人及家属告知以下几点：1、使用前详细咨询或认真阅读本中心的宣传册，对此产品的矫正原理、矫正效果及使用注意事项已充分了解；2、配戴人严格按照验配师要求配戴、适应、复诊，并及时汇报自己的配戴反应。保证若出现眼睛不适时应立即取镜停戴，并及时来复诊。3、验配单位在接受生产厂家提供的镜片时要经过严格的检查，发现与所订镜片不符应立即退回重订，经过检查无误后方可交与配戴人。4、配戴人在首次戴前仔细检查该镜片的外观及质量，确认后接受佩戴、评估和视力检查，准确无误签字接收。5、美国数字化角膜塑形镜总验配费用为6800元。（前期检查费300元，附件费200元，综合评估费1200元，镜片设计定制费5100元。6．配戴人在使用过程中若造成镜片损坏，应立即与我中心联系享受优惠复制补片。在通知戴镜之日起30天内（含30天）可享受免费复制补片，30天至90天内享受优惠复制补片的价格为800元/片，优惠复制补片每人每只眼只享受一次，3个月以上则费用自理，价格为1300/片。已损坏的镜片由我中心回收，碎片缺少部分大于整片1/5，或呈粉碎状的碎片不能享受上述优惠补片条款。7、在日常操作中若发生镜片遗失，应立即与我中心联系复制补片，费用由佩戴者自理，价格为1300/片。由于角膜塑形镜为高科技产品，因人定制，别人不可佩戴使用。上述约定佩戴者能理解，有能力和心理准备，并自愿接受此矫正方法。配戴人：（签名）验配人员：（签名）家属或监护人：（签名）______年_______月_______日河南科技大学第二附属医院眼科角膜塑形镜验配档案姓名________性别_____年龄______出生_____年____月____日通讯地址:______________职业:______出诊日期:____年___月___日现病史：视力减退__________年戴框架镜____年（常戴/不常戴）；戴隐形眼镜____年(常戴/不常戴）现戴镜右眼________视力____；左眼__________视力______；既往史:全身病史__________眼病史__________药物过敏史_______;家族史：家族近视_______________遗传病史________________眼部检查右眼（主视眼）右眼（主视眼）裸眼视力远近远近眼压mmHgmmHg电脑验光综合验光片上验光（-3.00）角膜曲率K1______@______K2______@______K1______@______K2______@______眼睑正常上/下睑倒睫内/外翻正常上/下睑倒睫内/外翻结膜正常充血滤泡乳头正常充血滤泡乳头角膜直径mm透明翳直径mm透明翳瞳孔直径mm对光反应直径mm对光反应眼底C/D=网膜黄斑反应C/D=网膜黄斑反应裂隙灯评估定位移动度荧光图