新生儿肺动脉高压诊治专家共识(2017年)解读

新生儿肺动脉高压诊治专家共识（2017年）解读12019/12/162PPHNPPHN是指生后肺血管阻力持续性增高，使由胎儿型循环过渡至正常“成人”型循环发生障碍，而引起的心房和(或)动脉导管水平血液的右向左分流，临床出现严重低氧血症等症状。PPHN约占活产新生儿的0.2％新生儿呼吸衰竭患儿中伴有不同程度的肺动脉高压的比例可高达10％死亡率较高PPHN的诊治历程1969年该病首次提出1983年Fox和Duara系统介绍经典PPHN1992年国内孙眉月首次报道PPHN资料1997年国内首次报道iNO治疗新生儿肺高压2002年新生儿PPHN治疗诊疗常规2017年3月新生儿PPHN诊治专家共识随着循证医学在临床实践中的应用，其病因、发病机制、诊断手段及治疗策略取得长足的进展。PPHN的诊治过程综合反映了对生后过渡期心肺循环、呼吸支持、血液动力学检测和评估、选择性肺血管扩张剂应用的最新技术和成果。分类一、经典的新生儿PPHN多见于足月儿或过期产儿二、慢性肺动脉高压：支气管肺发育不良（BPD)并发的肺动脉高压。一、经典的新生儿PPHN(一）PPHN发生的相关因素1．围产期窒息或肺实质性疾病2．严重的新生儿湿肺（恶性湿肺）3．先天性膈疝并发肺动脉高压4．肺泡毛细血管发育不良(ACD)5．心功能不全伴肺动脉高压6．围产期药物应用2019/12/167（二）临床表现1.患儿多为足月儿、过期产儿或近足月儿，也可以见部分早产儿，可有围窒息、羊水被胎粪污染、胎粪吸人等病史。2.生后短期内有呼吸窘迫外，在24h内可发现有发绀，有肺部原发性疾病，患儿可出现呼吸窘迫的症状和体征，如气促、三凹征或呻吟。3.动脉血气分析显示严重低氧，动脉血二氧化碳分压(PaC02)相对正常。应强调在适当通气情况下，任何新生儿早期表现为严重的低氧血症且与肺实质疾病的严重程度或胸部X线表现不成比例并除外气胸及先天性心脏病时，均应考虑PPHN的可能。1.PPHN患儿常表现为明显发绀，吸氧后一般不能缓解。2.通过心脏听诊可在左或右下胸骨缘闻及三尖瓣反流(TR)所致的收缩期杂音。因PAP增高而出现第二心音增强。3.当新生儿在应用机械通气时，呼吸机参数未变而血氧合不稳定，应考虑有PPHN可能。4.因肺实质性疾病存在通气/血流失调时，也可出现血氧分压的不稳定，故该表现并非PPHN特有。临床诊断1）通过病史和体检，同时结合动脉导管开口前(右上肢)与动脉导管开口后(下肢)动脉血氧分压差10～20mmHg(1mmHg=0.133kPa)，或常用经皮血氧饱和度(Sa02)差5％或以上(下肢测定值低于右上肢)，提示PPHN存在动脉导管水平的右向左分流。2）当患儿仅有心房卵圆孔水平右向左分流时，不出现上述氧分压或SaO2差，此时也不能排除PPHN。传统高氧高通气试验不推荐应用。（三）诊断3）对于有明显低氧血症且与X线片所示的肺部疾病程度不成比例时，应考虑存在PPHN，但应该与发绀型先天性心脏病鉴别。4）典型的PPHN起病很少超过生后1周，或经2周常规治疗或经EcMO应用无效时，应考虑ACD、肺表面活性物质蛋白缺乏、ABCA3基因缺陷等并发的PPHN。5）可行肺部CT检查、肺组织活检和相关基因如FOX转录因子基因检测等辅助诊断。超声诊断几乎成为确诊肺动脉高压、监测不同干预方法治疗效果的“金标准”。超声检查可排除发绀型先天性心脏病和评估心脏功能；评估PAP(1)TR-最准确，TR血流的峰值流速a.简化Bemoulli方程：肺动脉收缩压(sPAP)=右心室收缩压=右心房压(常假定为5mmHg)+(4×TR速度的平方)。b.超声诊断标准：①sPAP35mHg或2／3体循环收缩压；或②存在心房或动脉导管水平的右向左分流。(2)动脉导管血流速度和方向(3)心房水平的分流(4)心脏功能和心输出量脑钠肽或氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)•PPHN急性期血浆脑钠肽水平显著增高，而非PPHN的呼吸系统疾病或正常新生儿脑钠肽一般不增高，但属于非特异性检测；•脑钠肽一般100ng∥L，但肺高压时可以上升至数百、甚至1000ng／L，且其与氧合指数有较好的相关性(oxygenationindex，OI=Fi02×平均气道压×100／Pa02)，可作为PPHN的鉴别诊断、判断是否需要iN0治疗以及疗效评价的快速监测指标。治疗目的：是降低肺血管阻力(PVR)，维持体循环血压，纠正右向左分流和改善氧合。除治疗原发疾病外，应给予支持治疗。治疗原则：(1)一般支持：给予最佳的环境温度和营养支持、避免应激刺激，必要时镇静和止痛。肌松剂可能会增加病死率，应尽可能避免使用。2)对确诊的PPHN的治疗原则：①保持最佳肺容量，用温和的通气。②维持正常心功能；③纠正严重酸中毒，使PPHN急性期血pH7.25，7.30-7.40最佳，但应避免过度碱化血液；④肺血管扩张剂的应用；⑤ECMO的应用。2019/12/1615（四）治疗治疗比较传统PPHN治疗1.一般治疗2.高氧高通气（x）3.碱化血液（x）-增加死亡率4.常规扩血管药5.提高体循环压现在主要措施就四点1.最佳肺容量2.心脏支持3.肺血管扩张4.ECMOCirculation2015指南PPHN诊治要点iNO降低足月、近足月儿ECMO使用（OI25,I,A）对有肺实质疾病疾病者进行肺募集（I,B）ECMO（I,A）对治疗失败者：肺发育、遗传等检查：ACD、表面活性物质缺陷等（IIa,B）西地那非：对iNO失败，OI25（IIa,B）吸入前列环素：对iNO失败，OI25（IIb,B）PPHN伴左心功能不全：iv米力农（IIb，B）iNO对于早产儿肺高压伴严重低氧血症（而不是肺实质性疾病），特别是胎膜早破时间长或羊水减少这可能有效（IIa,B）PPHN通气模式温和通气（★）最佳peep和允许性高碳酸血症最佳肺扩张对氧合和iNO的运送有利。常频和高频呼吸均可用于降低V/Q失调，但是两者对最终是否需要ECMO结果无差异，对弥漫性肺实质病变，如RDS，MAS并发PPHN时，高频通气+iNO效果更佳。人工呼吸机高通气（X）使Pac02降低而减少脑灌注，应该避免；呼碱可影响脑血流灌注和导致感觉神经耳聋。PPHN允许PaCO2保持40-60mmHg使BPD减少，可将PaCO2保持40-55mmHg(HEART2016.102)应用肺泡表面活性物质特别强调了对相对较轻的PPHN（OI=15-25）效果比较好，PPHN病人常伴有胎粪吸入性肺炎，表面活性物质对继发性表面活性物质缺乏有效。表面活性物质应用使iNO效果增强，需ECMO治疗机会减少。维持正常体循环压力推荐体循环收缩压50～70mmHg，平均压45～55mmHg。血容量丢失或血压降低----白蛋白、血浆、输血、生理盐水等补充容量；左心和右心功能的降低—使用正性肌力药将血压提升至超过正常值范围以对抗动脉导管水平的右向左分流（×）虽可短期改善氧合，但并不能降低PVR，故应避免使用。肺血管扩张-1.iNO足月或近足月儿PPHN的标准治疗手段。1.特异性扩张肺血管。2.能改善V／Q比值。3.能改善PPHN的氧合，减少EcMO的使用0.01s内结合成HbNO接着→MetHb→亚硝酸根或者硝酸根→尿液排出，所以副作用很小。PPHN时需接受iNO治疗的常用初始剂量是20ppm(NO气体体积占总气体体积比例，×106)；如氧合稳定，可在12～24h后逐渐降为5～6ppm维持；一般1—5d不等。iNO应用后氧合改善，PaO2／FiO2：较基础值增加20mmHg提示有效。加20mmHg提示有效。iNOiNO的撤离：当氧合改善，Pao：维持在≥60mmHg(sao：≥0．90)并持续超过60mjn，可首先将FiO，降为O．60。iNO应逐渐撤离，可通过每4小时降低5ppm；在已达5ppm时，每2—4小时降低1ppm；为减少iN0停用后的反跳，可降至1ppm再撤离。应持续监测吸入的NO20ppm，可停止检测。对于早产儿，应用iNO后应密切观察，注意出血倾向。但是气源成问题。西地那非(Sildenafil)剂量演变NeoFax200619theditionSildenafil口服-0.3-1mg/kgq6h×4次NeoFax201124thedition-0.5-2mg/kgq6-12h（最大：3mg/kg）Circulation2015指南-0.5-1mg/kgq8h西地那非剂量的演变，发现大剂量增加死亡率，所以现在的指南推荐量又减少了米力农应用尽管临床已在使用，但尚未准许用于新生儿PPHN米力农负荷量75ug/kg静脉滴注超过60min,即给予0.5-0.75ug/kg.min维持。对于30周的早产儿，负荷量135ug/kg静脉滴注3h，即以0.2ug/kg.min维持。最好通过中心静脉应用使用时应监测血压，必要时给予扩容PPHM同时左心功能不全时，可选用米力农（IIb，B）。纠正严重酸中毒可通过高通气、改善外周血液循环及使用碳酸氢钠的方法，使血pH值增高达7.40～7.55碱性药物的使用避免酸中毒导致肺血管收缩，不应使PH＜7.25。碱性药物的使用使得需ECMO应用增加。2019/12/1625镇静吗啡：每次0.1～0.3mg／kg或以0.1mg／(kg·h)维持；芬太尼：3～8ug／(kg·h)维持。肌松剂，如潘可龙(pancuronium)，每次0.1mg／kg，维持量为0.04～0.1mg/kg，每1～4h1次。2019/12/1626PPHN的病情估计及疗效评价常用指标肺泡-动脉氧分压差(A-aDO2)：A-aDO2=(713mmHg×FiO2)-[(PaCO2／0.8)十PaO2]氧合指数(oxygenationindex，OI)：OI=FiO2×平均气道压(cmH2O)×100／PaO22019/12/1627二、BPD并发肺高压—争议BPD并发肺高压—争议定义是什么？发病率是多少？--超声多普勒正确评估每个病人的肺动脉压力PH对BPD预后的影响如何？发现BPD患儿存在PH的最佳方法是什么？BPD并发肺高压治疗的最佳方案是什么？BPD并发肺动脉高压被诊断后，2年内死亡率达到38-43%BPD肺高压诊治疗应该考虑的问题。在670例诊治病例中，超过300例原发病为早产儿CLD。肺血管床损坏，炎症导致肺高压的机制:氧毒性，呼吸机剪切力，病毒感染诱发，微吸入。Circulation2015指南BPD肺高压诊治要点超声筛查（I,B）靶向治疗前评估肺疾病：低氧、气道、吸入、呼吸支持强度等（I,B）对需长期治疗者评估：导管、左室功能等（I,B）氧：SaO292-95%(IIa,C)原发病治疗后进行靶向治疗(IIa,C)iNO对症状性给高压有效(IIa,C)系列超声（I,B）