解读2012年日本成人慢性肾脏病(中)

解读2012年日本成人慢性肾脏病-骨、矿物质代谢异常诊疗指南（中篇）4．骨代谢的评价和管理维持PTH在目标范围内（无等级）。维持ALP等骨代谢标记物等在本医疗机构标准范围内（无等级）。骨痛、反复发生病理性骨折、骨折延迟愈合等需要介入治疗的骨病，原因难以解释时，考虑行骨活检（无等级）。透析患者骨折频率比健康人高。骨容量低、女性、高龄、糖尿病等是透析患者骨折的危险因素。有报道称，PTH,骨碱性磷酸酶(bonealkalinePhosphatase，BAP),N-端肽Ⅰ型胶原NTx(Cross-linkeDN-telopeptideoftypeⅠcollagen)抗酒石酸磷酸盐TRACP(tartrate-resistantacidPhosphatase)-5b等是判断CKD骨转化的指标[7]。骨活检是诊断肾性骨营养不良（ROD）组织分类的“金标准”。目前以科研和诊断罕见疾病为主，日常诊疗的适用性有限。5．透析患者淀粉样变性相关骨病（amyloidosisassociatedbonedisease，AABD）的诊断和治疗5.1推荐采用影像技术诊断透析AABD（1B）．5.2为了延缓透析AABD的进展，需要提高血液浄化技术水平（2C）。透析患者AABD的最大特征是淀粉样物质沉积于患者的大关节和骨骼等运动部位，诱发关节痛和关节挛缩，大大增加了骨折的风险。透析AABD的溶骨性变化推荐使用磁共振(MagneticResonance,MR)检查进行诊断。为了严格确诊骨关节症状是否与AABD有关，有必要通过组织学技术，证明病变部位是否有β2-MG淀粉样蛋白沉积。超纯透析液、高通量透析器、血液透析滤过、β2-MG吸附柱的使用等，可延缓透析AABD的发生和进展，减轻骨、关节痛和关节运动受限等主客观症状[8]。6血管钙化6.1血管钙化对透析患者来说发生率较高，要根据临床情况定期进行评价（2A）。6.2采用胸部、腹部、骨盆或腰椎侧位X线确认腹主动脉和股动脉钙化（2B）。6.3根据需要，进行CT扫描的腹主动脉钙化和冠状动脉钙化积分评价（2A）。6.4在预防血管钙化进展方面，Ca、P代谢调节，特别是P的控制很重要，如有可能，推荐使用不含钙的磷结合剂（1B）血管钙化是影响透析患者预后的重要因素。高龄、透析龄长、糖尿病、严重高血压、高P血症、高Ca•P乘积、服用过量含钙磷结合剂是血管钙化的危险因素。血管钙化评价方法包括胸腹部X线平片（图1：箭头）、CT扫描（图2，3：箭头）。前者为非侵入性的检查；CT扫描有助于发现血管钙化以及定量化。一般冠状动脉钙化评价采用以Agatston法算出的冠状动脉钙化积分（coronaryarterycalcificationscore：CACS）。研究证实，盐酸司维拉姆抑制冠状动脉、大动脉钙化的进展[9]。PTH水平越高，冠状动脉钙化越进展[10]。因此，使用活性型维生素D、西那卡塞，控制PTH非常重要。西那卡塞抑制血管钙化[11]，降低心血管死亡以及整体死亡率。他汀类降脂药降低血清LDL胆固醇，抑制冠状动脉钙化[12]。另外，内服华法林、维生素K等可影响血管钙化。注：文章出自中国血液净化,2014,13(3)