赵正平-老年营养支持

老年胃肠肿瘤病人的围手术期营养支持赵正平2015-12-07引言我国已步入老龄化国家，随着老龄化社会的加速，老年胃肠道肿瘤病人逐年增高。基于老年病人的生理特点，多存在营养不良，因此，围手术期的营养支持极为重要。引言营养支持救治了不少危重病人目前营养支持临床已广泛应用，但仍需进一步普及、提高，而且需合理、规范老年胃肠道肿瘤病人病理生理的改变对手术耐受力术后恢复慢，术后并发症和死亡率老年病人营养支持需深入研究关于围手术期营养支持的证据与共识营养不良影响外科患者的临床结局；适当的营养支持，患者可能受益；不当的肠外营养不能使外科患者受益，反而有可能增加并发症，如感染率；医疗费用；住院时间；不是所有患者都能从营养支持中获益，即便规范着亦然！老年患者营养支持的效果不及普通患者。典型病例介绍病例1：男93岁，上腹部疼痛1月，胃镜活检证实为“胃体印戒细胞癌”。手术中见胃体小弯6×5cm包块，浸及全层，行全胃切除、食道空肠“ρ”型吻合术；术后PN支持，第6天开始经鼻肠管EN，第10天进食，恢复顺利，近期随访效果良好。病例2：女，87岁，因脓血便3个月经肠镜活检诊断为直肠癌。全麻下行直肠癌根治前切除术（Dixon术）。经PN治疗，5天后全流饮食，康复顺利。WHO对老年人的两条标准为：(1)发达国家：65岁为老年人(2)发展中国家：60岁为老年人本研究以65岁以上老年胃肠道肿瘤病人研究对象。回顾性总结520例老年胃肠肿瘤病人围手术期营养支持，探讨老年胃肠肿瘤病人围手术期营养支持治疗效果。临床资料65岁以上老年胃肠肿瘤病人520例男355例，女165例年龄65~93岁（平均73.5岁）胃肿瘤306例直肠癌152例结肠癌62例胃恶性肿瘤306例进展期胃癌285例早期胃癌15例胃间质瘤6例全胃切除106例远端胃切除122例近端胃切除46例胃空肠吻合18例剖腹探查术14例直肠癌152例Miles’76例Dixon68例Hartmen4例乙状结肠造口4例结肠癌62例右半结肠切除术18例横结肠切除术8例左半结肠切除术9例乙状结肠切除术24例短路吻合术3例术前营养支持治疗对能经口进食者鼓励经口进食对营养较差者同时给予部分PN支持纠正水电解质平衡及低蛋白血症多数病人均给予极化液治疗，以增加心脏储备功能。术后营养支持治疗胃手术后306例中:68例单纯PN支持145例早期给予EN治疗（鼻肠管120例、空肠营养造口25例）结直肠手术后214例均给予常规的PN+EN支持营养支持方法PN常规给予低热量（18-20Kcal/Kg/d）支持经外周静脉或中心静脉输注“全合一”EN以能全力、能全素、安素、瑞素、瑞高、瑞能等从低浓度小剂量开始，逐渐增加、匀速给予统计指标术前营养不良发生率手术前后血浆蛋白的变化术后肠功能恢复时间术后并发症发生率平均住院时间结果手术后蛋白变化降低10%以内胃手术30%；结直肠癌13%降低10%以上胃手术24%；结直肠癌10%术后肠功能恢复时间胃手术后：平均4.5天（最长10天，最短3天）5例胃瘫保守治疗恢复结直肠手术后：平均4天（最长8天，最短3天）术后并发症发生率65例，占12.5%。胃手术：38例（58%）；结直肠手术：27例（42%）其中肺部30例，死亡6例，切口裂开8例，吻合口漏5例，其他17例平均住院时间16天（8~49天）讨论老年胃肠道肿瘤患者由于自身器官功能衰退及消化道受累，营养物质摄人减少，消耗增加，加之肿瘤负荷及肿瘤本身造成的代谢紊乱，往往更容易且更早出现不同程度的营养不良。研究显示，近85％的老年胃肠道肿瘤病人在其病情发展过程中会发生营养不良(Stratton,R.J,etal2003.Disease-RelatedMalnutrition:AnEvidence-BasedApproachtoTreatment.CABIPublishing,Wallingford.)。营养不良评定标准美国肠内肠外营养协会指南定义6个月内无意增重或者减重超过原有体重的10%1个月内减重超过5%为营养不良老年住院患者营养不良占40-50%本组营养不良评定标准患病后体重减轻约10%有低蛋白血症、重度贫血本组术前营养不良发生率胃肿瘤58%结直肠癌36%老年患者的临床特点老年病人比例增大，高龄增多胃肠肿瘤需手术治疗常伴多种疾病，各脏器储备功能不足对创伤、应激、内环境变化的耐受性降低而医疗技术进步，手术适应症放宽老年胃肠肿瘤病人营养代谢的特点老年人各脏器各系统功能下降心脏萎缩，血管硬化，瓣膜变硬，管腔狭窄，顺应性降低肺活量降低，解剖死腔增加消化酶减少，胃肠蠕动差肾血流量减少，浓缩功能降低免疫功能降低老年胃肠道肿瘤患者手术的并发症老年胃肠道肿瘤患者手术并发症高肺部并发症：肺部感染、哮喘等引起的呼吸功能衰竭。营养不良：低蛋白，吻合口漏，切口愈合不良电解质紊乱。高血压病：合并高血压病及相关的并发症。糖尿病：合并糖尿病及相关的并发症。本组肺部并发症占46％，高龄是呼吸衰竭的独立因素，而高龄患者呼衰的病死率高达50％(Rosella,etal.MultifactorriskindexforpredictingpostoperativerespiratoryfailureinmenaftermajornocardiacSurgery[J].AnnSurg,2000;232:242-253．)。老年人围手术期营养支持的目的是逆转营养不良，减少恶病质纠正负氮平衡改善代谢紊乱，使之能够适应手术的创伤，顺利度过围手术期。老年患者能量和营养素需求总热量较正常中青年人少20-30%，18-25kca/kg.d蛋白的吸收和利用率降低，0.8-1.2g/kg.d脂肪占所需热量30-40%，少于青年人糖耐量降低，占50-60%维生素和矿物质的补充纤维素和果胶的补充术前营养支持应及早进行，以肠内营养为主，辅以肠外营养对营养状况较差病人，术前一般给7~10d的肠外营养支持估计营养支持时间较长者，选择中心静脉通路纠正营养状况的同时，要对各重要脏器功能作全面评估及支持术后营养支持原则PN-→PN+EN-→EN术后早期多以PN为主，以提供足够的热量和营养素不宜过早EN，一般在3~4天后开始EN须循序渐进，浓度由低到高，先给普通盐水或糖盐水250ml~500ml，次日给予EN制剂250ml，盐水250ml，逐日增加至全量EN停止PN肿瘤患者营养支持是必要的营养支持促进肿瘤生长？糖促进肿瘤生长、增加感染的危险脂肪乳剂降低机体免疫力蛋白质促进肿瘤生长营养不良降低生活质量、降低免疫力，影响手术耐受能力和术后康复营养支持利大于弊患者获益结论老年胃肠道肿瘤患者，营养不良发生率高营养支持使手术适应症放宽，减少手术并发症，提高手术安全性营养支持为术后的其他治疗提供机会需要合理的营养配方、个体化营养策略