超声引导麻醉穿刺基础

Howabouttheperipheralnerveblock?“Peripheralnerveblockisaneconomicaltechniquesthatcanbeusednotonlyforintraoperativeanesthesiabutalsoforperioperativeanalgesiawithoutanymajorrisksforthepatients.”术中麻醉/术后镇痛GrafBM,Anaesthesist2001May;50(5):312安全/经济解剖变异Theuseofanatomicinformationfromtextbookthatdoesnotincludethisinform-ationmaynotonlybeinadequate,butalsomisleading.ChrisP.Tountas,MD&RonaldA.Bergman,Ph.D.教科书往往仅提供理想化解剖图像！锁骨下动脉、臂丛的解剖变异C5神经根位于前斜角肌内C5神经根位于肌间沟外ASM，前斜角肌SCM，胸锁乳突肌肌间沟水平臂丛神经横断面变异情况肥胖患者解剖标志不易识别传统外周神经阻滞技术Noparesthesia,noanesthesia!无异感即无麻醉!I’myourregionalanesthesiologistandhe’smyback-upman”1978年，超声技术首次应用于区域阻滞麻醉，当时利用超声血流探测技术定位锁骨下动脉，间接完成了锁骨上臂丛神经阻滞，但对神经结构显示非常模糊。1994年，第一次真正在超声引导下完成锁骨上臂丛神经阻滞。laGrangeP,FosterPA,PretoriusLK.ApplicationoftheDopplerultrasoundbloodflowdetectorinsupraclavicularbrachialplexusblock.BrJAnaesth.1978,50:965–957.发展历史2006年08月，正式在中国市场上市2006年10月，苏州市社会发展课题麻醉医生的“圣经”30／3084页超声临床应用基础横波-介质中质点振动方向垂直于传播方向运动的波。纵波-介质中质点沿传播方向振动的波(平行)。波的基本概念传播速度（Ｃ）＝波长（λ）×频率（f）声波是一种机械波、纵波超声波声波的物理参数一、频率与周期频率：每秒内介质所振动的次数单位：Hz或MHz周期：介质在平衡位置来回振动一次所需的时间，单位：秒（s）二、声速声波在传播介质中的传播速度气体350m/s软组织1470～1570m/s骨骼2600～4000m/s声波的物理参数三、波长声波在完成一次完全振动的时间内所传播的距离也就是一个波周期在空间里的长度。声速＝频率×波长四、声阻抗用来表示传播超声波能力的一个重要的物理量。声阻抗＝介质的密度×声波在该介质中的传播速度声速基本确定，频率与波长的关系为：频率越高波长越短，频率越低则波长越长超声波的特性一、反射二、折射三、衰减声波入射到两种声阻抗不同的介质之间的分界面上，界面的线度远大于波长，便会引起部分或大部声能的返回。因不同介质中声速的变化而引起的声传播方向改变的过程。声波在介质内传播的过程中，随着传播距离的增大，声波的能量逐渐减少。与介质对声波的吸收（主要因素）、散射及声束扩散等原因有关。利用超声波的物理特性和人体器官组织声学特性相互作用后产生的信息，并将其接收、放大和信息处理后形成图形、曲线或其他数据，借此对人体组织的物理特性、形态结构与功能状态进行判断的一种非创伤性检查方法。超声检查超声设备B型超声（二维）M型超声彩色多普勒（D型）频谱多普勒三维成像经食道超声心动图（TEE）超声探头线阵探头凸阵探头二维灰阶（B型）超声用平面图形的形式来显示被探查组织的具体情况。检查时，首先将人体界面的反射信号转变为强弱不同的光点，这些光点可通过荧光屏显现出来。这种方法直观性好，重复性强，可供前后对比、诊断。多普勒效应由于声源和接受体之间的相对运动而引起声波频率发生改变的现象。1.两者作相向运动时，接收到的声波频率高于声源所发出的频率。2.两者运动方向相反时，接收频率低于声源发出的频率。超声多普勒技术用于检测心血管内的血流方向、流速等。彩色多普勒血流成像colorDopplerflowimagingCDFI是利用Doppler原理，提取Doppler频移，作自相关处理，并用彩色编码。常规把迎着换能器方向（即入射声束方向）而来的血流显示为红色，远离换能器（入射声束）而去的血流为蓝色。血流速度快，彩色显示亮而色淡；血流速度慢，彩色显示暗而色深。Doppler频谱曲线可检测有关血流动力学参数以及反映器官组织的血流灌注。医学诊断超声常用频率（不同电振荡频率形成不同频率超声波）7～10MHz用于浅表器官成像，如甲状腺、神经、颈部及四肢血管，穿透4～8cm。2.5～5MHz用于心脏、腹部成像。特点穿透力强，穿透深度15～20cm。为什么浅表器官检查要用高频超声？频率越低则波长越长，穿透力高，远场图像好，分辨力有所下降，用于腹部。声速＝频率×波长人体组织内声速基本确定＝1500米/秒频率越高波长越短，穿透力低，分辨力高，近场图象好，用于浅表器官。频率越高，超声穿透力越差而分辨率越高!回声反射的强弱由界面两侧介质的声阻抗差决定。声阻抗相差甚大的两种组织（即介质），相邻构成的界面，反射率大，几乎可把超声的能量全部反射回来。界面两侧介质的声阻抗相差0.1%，即有超声反射，所以在病理状态下，超声检查是一种极为灵敏的诊断方法。声像图分析均匀的介质中不存在界面，没有超声反射，仪器接收不到该处的回声，例如胆汁和尿液中就没有回声，声像图上出现无回声的区域，认为是液性区（无回声）。声像图分析声像图分析人体组织超声回声强度分级，分为以下五个等级：强回声强回声后方常伴声影，见于结石、含气肺（胸膜-肺界面）、骨骼表面等；高回声高回声与强回声不同，不伴有声影，见于肝脾等脏器的包膜等；等回声中等水平回声见于肝、脾实质等；低回声典型的低回声见于皮下脂肪组织；无回声典型的无回声见于胆汁、尿液、胸腹水（漏出液）等纯液性物质。声像图分析神经及周围结构的回声表现组织超声成像静脉无回声（黑色），有压缩性改变动脉无回声（黑色），呈波动性改变脂肪低回声（黑色），筋膜高回声（白色），肌肉低回声及高回声条带（黑色及白色）肌腱高回声（白色）神经低回声（黑色）神经内、外膜高回声（白色）局麻药无回声（黑色）一、平面内技术二、平面外技术超声引导穿刺技术平面内技术(in-plane)平面外技术(out-of-plane)肌间沟臂丛神经阻滞串珠状锁骨上臂丛神经阻滞在超声图像上找到锁骨下动脉，在动脉外上方可见臂丛神经图像，此处神经呈圆形或椭圆形、影像深浅不一如蜂窝状或筛底状。神经变异组织结构如：脂肪、水分含量的差异图像分辨不清的原因锁骨上臂丛图像是指由成像系统或其它原因造成的图像畸变或相对真实解剖结构的差异，亦称假象。伪像的存在是普遍的、绝对的，而理想的图像是相对的。超声图像的畸变和伪像主要反映在两方面：形状及位置的失真；亮度的失真。伪像(artifact)伪像分类1.混响：(1)多次反射或多重回声；(2)振铃状伪像或余振伪像；(3)镜像伪差2.旁瓣伪像3.后方回声增强4.声影5.侧壁声影或边缘声影6.回声失落或边缘回声失落7.绕射效应伪像8.部分容积效应伪像此外，还有多途径反射伪差、声速失真和测距误差、折射性扭曲失真、掩盖性失视、增益调节不当以及其它伪像等等。肝左叶纵断面图示囊肿后方回声增强胆囊纵断面图示胆囊结石后方声影又称切片厚度伪像，因声束宽度引起，也就是超声断层图的切片厚度较宽，把邻近靶区结构的回声一并显示在声像图上。部分容积效应部分容积效应误区超声引导穿刺时，可将位于靶目标边缘的穿刺针显示为已进入靶内的假像。同一“切面”图像上所显示的内容并非真正位于同一“平面”上，而是某一厚度“切片”上的内容。理想的穿刺针为：很好的可视性，尤其是其针尖；在多种角度下均具有很好的可视性；适合于不同组织；不产生伪影；与周围组织可以很好鉴别。穿刺针的选择由于超声技术的应用，我们不再需要像传统方法那样严格选择穿刺位点，因此在每一次的穿刺过程中，实际穿刺点总是不同。进针位置的选择进针方向股动脉股静脉股神经操作误区：只要看到了静脉，就不需要讲究穿刺点，对准穿就一切OK？多数人认为针尖在神经束膜外进行注射是安全有效的，反之，刺入神经束膜内则存在危险。目前也有报导即使针尖刺入到神经束膜内也是安全的，但其存在争议。事实上，即使在超声引导下可清晰辨认神经结构时也可能人为的将穿刺针刺入到神经束膜内。注药部位选择的误区最近的研究结果发现较过去低很多的药物剂量仍然可以在神经阻滞中取得满意效果。在超声引导下尺神经阻滞时仅需要不到1ml的局麻药。通过分析用药剂量和尺神经横截面积的关系发现：0.11ml/mm2，成人约需要0.7ml。但这种技术仅用于单根神经的阻滞。同样在坐骨神经阻滞中也发现其ED99为0.10ml/mm2，其阻滞约需要5.7ml的局部麻醉药。局麻药的有效剂量在对1010例超声引导下臂丛神经阻滞病例的回顾性研究发现：其阻滞后1周内出现神经并发症的为8.2%，1个月后为3.7%，6个月后为0.6%。长期的并发症与传统穿刺方法一致。1.FredricksonMJ,KilfoyleDH.Neurologicalcomplicationanalysisof1000ultrasoundguidedperipheralnerveblocksforelectiveorthopaedicsurgery:aprospectivestudy.Anaesthesia(2009)64:836–44.2.BorgeatA,BlumenthalS.Nerveinjuryandregionalanaesthesia.CurrOpinAnaesthesiol(2004)17:417–21.长期并发症1.阻滞针必须与探头在同一个平面，实时指导针头的移动。2.进针前要排出针管中的气体，以免进针后注射气体干扰超声显像。3.进针后，有时针头难以发现，先注射少量局麻药，确定针头的位置。4.注射局麻药时，由于神经纤维隔渗透较慢，故要多点注射。引导穿刺的操作要点适当的靶神经结构的成像和探测熟练的实时示踪穿刺针前进判断局麻药在靶神经周围扩散安全有效的超声引导的神经阻滞将正确的药物超声引导穿刺技术放到正确的地方和正确的剂量优点缺点明确定位需要全面的解剖学知识避免不良感受高度操作者依赖减少局麻药用量设备价格昂贵起效快、维持时间长有伪差可观察到局麻药的扩散避免神经损伤和局麻药误注超声引导穿刺技术以索诺声便携式超声为例：厂方指导价：约45万元，全质保5年彩色多普勒超声引导穿刺：149.50元附二院手术量保守估算：平均每天2台臂丛，5台深静脉置管使用次数/年=（2+5）×250工作日/年=1750次/年使用超声的纯收入/年=150元×1750次/年=26.25万元/年2008、2009年江苏省继续教育学习班2010、2011年国家级继续教育学习班2012、2013年国家级继续教育学习班InthecountryoftheblindtheoneeyedmanisKing盲人国里，独眼称王——文艺复兴时期的思想家德西德利乌斯·伊拉斯谟1466—1536展望未来三维超声引导穿刺技术TEE经食道超声心动图[e-mail]