超声技术在ARDS患者应用价值

肺部超声及其在ARDS诊治中的应用进展山东大学齐鲁医院重症医学科杜鹃大纲肺部超声(lungultrasound，LUS)的原理及基本征象肺部超声的诊断思路ARDS：应用LUS进行诊断、鉴别诊断及指导肺复张超声的一般原理超声波可进入人体组织，由于不同组织声阻抗不同，在不同界面上产生反射，回波被探头接收器所接受，经仪器处理产生图像*2CtD超声的一般原理超声的一般原理M型超声肺部超声技术的原理正常肺组织因为含有大量气体，声波在胸膜与肺的界面上被全反射，产生伪影（A线与滑动征)病变的肺组织因为含水比例增加，含气量减少而使伪影发生变化(B线)当肺发生实变时，因为不含气体，而使肺在超声下可视当存在胸腔积液时，为无回声液性暗区气胸发生时，肺滑动征消失肺部超声探头的选择线阵、微凸阵、凸阵探头均可用于肺部探查正常肺部超声胸膜线A线：位于胸膜线下与胸膜线平行，相互之间等距的线沙滩征：肺的运动及胸膜的滑动引起蝙蝠征及沙滩征肺部超声模式图正常肺部超声蝙蝠征及肺滑动征肺部超声的异常征象（1）B线间质综合征界限清楚的纵行伪影起源于胸膜，延伸至屏幕远端，无衰减若胸膜存在滑动，B线随之运动消除A线提示肺水含量增加出现在后侧胸部的B线可能是生理性的（见于28%的健康人）间质综合征间质综合征：B线的形成B线产生原理示意图间质综合征B模式=3条及以上的B线，提示间质综合征间质综合征B线间距大于等于7mm或B线散在对应CT上小叶间隔间隔增厚B-7line肺泡间质综合征B线间距小于3mm对应CT上磨玻璃影B-3line肺泡间质综合征白肺：B线聚集，以致肺野变成较均质的回声间质综合征健康人CT上看下肺也可见小叶间隔，对应于相应位置的肺部超声可见散在的B线肺泡间质综合征肺部各种伪像的形成取决于肺组织气与水的构成比例肺部超声的异常征象（2）肺实变（肝样变）常见病因感染肺栓塞肺部肿瘤及转移压迫性肺不张阻塞性肺不张肺挫伤LUS异常征象（2）—肺实变肺实变LUS的异常征象（3）—胸腔积液胸腔积液LUS异常征象（3）—胸腔积液胸腔积液伴有纤维条索的产生及胸膜粘连LUS异常征象（3）—胸腔积液LUS异常征象（4）—气胸气胸—胸膜滑动征消失LUS异常征象（4）—气胸正常沙滩征气胸条形码/平流层征LUS异常征象（4）—气胸气胸的除外征象：一切显示脏壁层胸膜相互接触的征象B线LungpulseLUS异常征象（4）—气胸气胸的特异性征象—肺点肺部超声VSCTTheUseofPoint-of-CareBedsideLungultrasoundSignificantlyReducestheNumberofRadiographsandComputedTomographyScansinCriticallyIllPatients肺部超声的诊断流程举例—BULE方案Blue方案肺部超声对急性呼吸困难的鉴别诊断-BLUE方案肺部超声对急性呼吸困难的鉴别诊断-BLUE方案肺部超声对急性呼吸困难的鉴别诊断-BLUE方案DiseaseUltrasoundSignsUsedSensitivity,%Specificity,%PositivePredictiveValue,%NegativePredictiveValue,%CardiogenicpulmonaryedemaDiffusebilateralanteriorB+linesassociatedwithlungsliding(Bprofile)97(62/64)95(187/196)87(62/71)99(187/189)COPDorasthmaPredominantanteriorAlineswithoutPLAPSandwithlungsliding(normalprofile),orwithabsentlungslidingwithoutlungpoint89(74/83)97(172/177)93(74/79)95(172/181)CHEST.July2008;134(1):117-125RelevanceofLungUltrasoundintheDiagnosisofAcuteRespiratoryFailure*:TheBLUEProtocol续上表DiseaseUltrasoundSignsUsedSensitivity,%Specificity,%PositivePredictiveValue,%NegativePredictiveValue,%PulmonaryembolismPredominantanteriorbilateralAlinesplusvenousthrombosis81(17/21)99(238/239)94(17/18)98(238/242)PneumothoraxAbsentanteriorlungsliding,absentanteriorBlinesandpresentlungpoint88(8/9)100(251/251)100(8/8)99(251/252)PneumoniaAprofileplusPLAPS,B’,A/BorCprofile89(74/83)94(167/177)88(74/84)95(167/176CHEST.July2008;134(1):117-125肺部超声对ARDS的诊断价值ComparativeDiagnosticPerformancesofAuscultation,ChestRadiography,andLungUltrasonographyinAcuteRespiratoryDistressSyndromeAnesthesiology:January2004-Volume100-Issue1ARDS早期诊断ARDS超声特点1)Alveolar-interstitialsyndrome：thepresenceofmorethan3ULCsorwhitelungappearanceforeachexaminedarea2)Pleurallinesabnormalities：thickeningsgreaterthan2mm,evidenceofsmallsubpleuralconsolidationsorcoarseappearanceofthepleuralline3)Areaswithabsentorreduced“sliding”：signwithrespecttoadjacentorcontrolateralzonesatthesamelevelontheoppositehemithorax4)“Sparedareas”：areasofnormallungpatterninatleastoneintercostalspacesurroundedbyareasofAIS.5)Consolidations：areasofhepatisation(tissuepattern)withpresenceofairbronchograms6)Pleuraleffusion：anechoicdependentcollectionslimitedbythediaphragmandthepleura7)“Lungpulse”：absenceoflungslidingwiththeperceptionofheartactivityatthepleuralline鉴别诊断ARDSVS急性心源性肺水肿(APE)A:ARDS的前侧肺野,双侧均存在。白肺或密集的B线临近常存在相对正常的区域，提示肺泡间质综合征分布并不均质B：白肺，出现在APE的后侧肺野，分布较为均质鉴别诊断ARDSVSAPEA与B均出现于ARDS的后侧尤其是基底肺野，实变的肺组织中支气管充气，呈动态或静态的支气管充气征，一般不发生在APEARDSVSAPEA：出现于ARDS，胸膜线不规则、增粗、模糊，滑动减小，由存在的小的胸膜下实变导致B：出现于APE,正常的胸膜线ARDSVSPAEA：出现于ARDS，胸膜下的小实变B：出现于APE,无胸膜下实变ARDSVSAPE见于ARDS，胸膜线的改变与肺泡间质综合征的分布相对应ARDSVSAPEA：出现于ARDS，少量胸腔积液B：出现在APE，较大量的胸腔积液ARDSVSAPE病例一病例二ARDSVSAPESONOGRAPHICSIGNSSENSITIVITYSPECIFICITYALI/ARDSAPEALI/ARDSAPEAIS100%100%0%0%Pleurallineabnormalities100%25%45%0%Reductionorabsenceoflungsliding100%0%100%0%Sparedareas100%0%100%0%Consolidations83.3%0%100%0%Pleuraleffusion66.6%95%5%33.3%Lungpulse50%0%100%50%Chestsonography:ausefultooltodifferentiateacutecardiogenicpulmonaryedemafromacuterespiratorydistresssyndromeCardiovascularUltrasound2008,6:16LUS评价肺复张实变的肺下叶正常通气肺组织实变的肺下叶聚集的B线聚集的B线散在的B线B3线B7线LUS评价肺复张BedsideUltrasoundAssessmentofPositiveEnd-ExpiratoryPressure–inducedLungRecruitmentAm.J.Respir.Crit.CareMed.February1,2011vol.183Comparethepressure–volume(PV)curvemethodwithLUSforassessingPEEP-inducedlungrecruitmentinpatientswithARDS/ALI总结肺部超声主要原则：简单的机器肺脏是立体的器官气、液混合产生伪影肺部超声基于对伪影的观察肺脏的超声伪影均产生于胸膜所有需紧急处理的异常均毗邻胸膜肺部超声需动态观察总结肺部超声技术可在床旁、无创、迅速、实时的提供病理生理信息，具有较高的诊断价值，指导治疗，避免搬运病人，优于X线胸片，减少了CT检查的需要，值得大家继续探索，共同推广