超声诊断学—第12章-泌尿—第1节(20053)

超声诊断学赣南医学院超声医学教研室陈卫华副主任医师主讲第一节肾脏三、了解1、肾良、恶性肿瘤的鉴别诊断。2、彩色多普勒在肾脏疾病中的应用。3、移植肾及并发症的超声图像特征。[教学目的与要求]一、掌握1、肾脏探测方法及正常声像图表现。2、肾结石、肾囊肿、多囊肾、肾积水、肾错构瘤、肾癌、肾创伤的声像图特点。二、熟悉1、肾脏解剖生理及超声断层解剖。2、肾脏常见疾病的主要临床表现、超声诊断及鉴别诊断。一、肾解剖概要1、形态大小：1).肾脏是一对实质性器官，形如蚕豆，外观圆润，饱满。胎儿肾原呈分叶状，肾表面凹凸不平;1岁以后，肾皮质生长使肾脏表面变得平滑。2).肾内缘凹陷，为肾动脉、肾静脉、输尿管、神经及淋巴管出入处。超声诊断学第十二章泌尿系统3).肾大小因年龄、体形、体重等体质条件有所不同。2、位置与比邻:1).肾位于脊柱和腰大肌两旁，其后面紧贴后腹壁与腰方肌。肾脏在横膈之下，右肾上方为肝所覆盖略低于左肾，故右肾上缘约在第12胸椎，下缘在第3腰椎水平；左肾则高出一个椎体，即上缘约在第11胸椎水平，下缘在第2腰椎水平。肾下极距髂嵴左侧约6cm，右侧约为5cm。第十二章泌尿系统超声诊断学2、位置与比邻:2).两个肾脏并非与脊柱平行排列，而有三种倾斜：第一、肾上极距脊柱较下极为近；第二、额断面，上极靠后，下极在前；第三、额断面上有一个以纵轴的扭转,使得肾门向前旋，而肾外侧位置偏后。第十二章泌尿系统超声诊断学3、肾结构：1）肾外周结构：肾外围包被有两层包膜，两层中间的空隙充很多脂肪组织。内侧的包膜位于肾脏的表面，称真包膜或纤维膜。外侧为肾周筋膜。超声诊断学2）肾内结构：①肾实质：位于肾的外侧部，厚约1.5—2.5cm。②肾窦：自肾门处向肾内呈袋状突入，外为肾实质包绕的部分称为肾窦。3、肾结构：4、肾血管：1）肾动脉直接发自腹主动脉，约第1腰椎处，肠系膜上动脉稍下侧。右肾动脉经下腔静脉、右肾静脉、胰头和十二指肠降部后方-----右肾。左肾动脉经左肾静脉、胰体后方----左肾。2）肾静脉位于肾动脉前侧平行方向，直接进入下腔静脉。主肾动脉段动脉叶间动脉弓状动脉小叶间动脉肾脏检查一般均不需作检查前准备。但在探查肾血管和需要了解肾肿瘤有无转移时，需空腹进行。若同时检查膀胱、输尿管、前列腺或盆腔其它结构，检查前需饮水让膀胱适当充盈。对中段及盆段输尿管的检查也需要作空腹准备，并在检查前饮水使膀胱充盈，必要时可口服或注射速尿，加速膀胱充盈。一）、检查前准备：二）、仪器探头频率：三）、体位和探测途径：成人：3.5MHz，小孩：５MHz。（一）体位：1、侧卧位；2、俯卧位；3、仰卧位；4、立位、坐位；超声诊断学第十二章泌尿系统（二）探测途径：1、经背部检查：肾长轴显示完整，可作上下径的准确测量。不能取得肾额断面，肾内侧显示不佳，不能观察肾外血管，对肾上极受肋骨、肺底的影响，对大的肾及位置低的肾下极显示不全。超声诊断学纵切、横切。肾纵切时，应注意肾上极的充分显示。3、经腰部检查（冠状切面）：为最常用的方法。操作方便，切位灵活，体位舒适，病人易于放松，是全面观察肾内结构和肾上腺区极为重要的一个途径。便于与X线肾盂造影比较观察。肾移动较大，位置不稳定。（二）探测途径2、经腹壁检查：因胃肠干扰，较少用。对影响肾门结构的病变，如肾外血管，输尿管肾盂连接部均有价值。为了使肾脏显示更好，可让病人深吸气，降低肝脏。经腹扫查，为避免胃肠干扰，应空腹检查，检查时探头加压以推开肠管或肠气。超声诊断学（二）探测途径：一)、肾脏形态与周围表现：肾脏超声图像的形状大小随超声扫查部位和切面不同有很大差别。1、额断面：2、纵断面：3、横断面:1、肾被膜与脂肪囊：2、肾皮质：3、肾髓质：4、肾窦：三)、肾内.外血管：2、肾外血管：肾动脉、肾静脉1、肾内血管:肾段动脉叶间动脉弓状动脉小叶间动脉。肾脏彩色多普勒血流频谱超声诊断学肾脏彩色能量图肾脏彩色血流图肾脏的测量：（一）测量方法：1、肾脏径线的测量：2、肾皮质的测量：（一般o.8—1cm）3、肾实质的测量：（一般1.5cm左右）4、肾窦内间隙的测量：5、肾活动度的测量：（正常为3cm）长径：由肾上极顶端到肾下极顶端。横径（宽）：自肾门到对侧外侧缘。厚径（前后径）：自肾中部前侧到后侧面。超声诊断学第十二章泌尿系统正常成人肾脏：长径为10~12cm，宽径为5~6cm，厚径为3~5cm。男性较大于女性。左肾较大于右肾。肾动脉血流参数值一、肾窦分离征：不是一种疾病名称，是声像表现描述。在非病理性情况下，也会出现，常见有以下几种：①女性妊娠；②尿路造影术后；③药物影响；④大量饮水；⑤憋尿过程；1、超声表现：分离暗区1—1.5cm以下，多为双侧，肾窦周围实质组织结构正常。排尿后复查对判断生理性与病理性肾窦分离很有价值，应的排尿后15分钟进行，生理性肾窦可减少或消失。2、鉴别诊断：二、肾积水：病理特征尿路梗阻后发生的肾盂肾盏内尿液滞留、肾脏扩大及肾实质萎缩叫做肾积水。单侧肾积水多由上尿路梗阻引起，双侧肾积水多由下尿路梗阻引起。发生肾积水的原因很多，如：结石、炎症、结核、肿瘤、增生性疾病，以及许多先天性病变。肾积水因肾脏本身疾病导致的情况并不多，且肾脏本身病变导致的肾脏的积水多为肾盏积水。超声诊断学1、轻度肾积水2、中度肾积水3、重度肾积水4、囊肿型肾积水(根据肾积水的程度，即肾盂扩张的大小进行分型)概述:肾脏囊性占位性病变中，主要的疾病属肾囊肿。大多数属先天性发育异常，但也有非先天性者，肾脏的囊性病变包括发生在肾皮质、肾髓质、肾集合系统各处的囊性疾病，临床上较为常见的有单纯性肾囊肿、多房性肾囊肿、肾多发性囊肿、多囊肾、海绵肾、肾盂旁囊肿等多种。肾囊性病变肾囊性病变示意图肾囊性病变示意图第十二章泌尿系统一、单纯性肾囊肿：又称孤立性肾囊肿，是肾脏囊性病变中最常见一种，发生原因可以是胚胎发育阶段，肾小球与肾血管连接的缺陷，或者是生后疾病致肾小管梗阻局部肾实质缺血所致。多数为一侧单发，多发生于上极或下极。也有双侧肾均有，以及一侧多个的。囊肿发生部位较浅，有的囊肿紧贴肾被膜，病变位于肾实质，肾皮质、深层或肾髓质，在肾盂以外，互不相通。超声诊断学一).病理:二)、临床表现:囊肿体积较小时，病人无症状，极个别有高血压，当体积增大至直径5cm以上时，偶可在腰部发现肿块，产生上腹部或腰部不适，活动、劳累后加重。超声诊断学•实质内有无回声囊肿向外可凸出于肾表面，向内可压迫肾窦回声。•呈圆形或椭圆形•边界整齐，壁薄•有后方增强效应第十二章泌尿系统肾囊肿突向肾外第十二章泌尿系统单纯性肾囊肿1、直接征象（1）肾实质内或肾表面探及向外凸出的圆形或椭圆形无回声暗区；（2）无回声暗区透声好，边界清晰、有包膜，后方有增强效应或侧壁后方有狭窄声影；2、间接征象大的囊肿可引起肾脏形态的改变，对肾内结构可产生压迫征象。单纯性肾囊肿超声特征二、不典型肾囊肿：八）、出血性肾囊肿；六）、感染性肾囊肿；七）、胶冻样肾囊肿；超声诊断学第十二章泌尿系统一）、形态不规则的肾囊肿；四）、囊腔分隔的肾囊肿；三）、壁钙化型肾囊肿；二）、囊壁增厚的肾囊肿；五）、胆固醇结晶囊肿；三、多房性肾囊肿：系一种先天性疾病，是由于肾窦发育不全，引起肾小管扩张所致。一般单侧发病，病变局限在肾脏某一部分，囊肿较大，可达数厘米，囊内被许多间隔分成多个互不相通的囊腔，正常肾组织常被推移、变形。超声诊断学多房性肾囊肿超声诊断学多房性肾囊肿超声诊断学超声表现及诊断标准：1、直接征象（1）肾实质内可见圆形、椭圆形的形态规则的无回声暗区；（2）囊肿内部被带状强回声分成多个暗区；（3）囊肿边界清晰、光滑，后方有增强效应；（4）上述无回声暗区内无血流信号。2、间接征象囊肿体积一般较大，周围受压正常肾组织可移位、变形，肾脏形态可失常。四、肾盂周围囊肿：病理特征肾盂旁囊肿是发生在肾盂周围的囊肿。它是由肾门部淋巴或者其他非实质组织发生的囊肿，多为单侧。绝大多数是后天的淋巴管淤滞所致，或肾实质内囊肿向肾门延伸形成，或因肾窦局部血管性疾病，或血管废用性萎缩致浆液渗出而形成。第五节肾囊性病变肾盂周围囊肿超声诊断学囊壁钙化形态不规则肾盂周围囊肿超声诊断学超声特征1、直接征象囊肿位于肾窦或紧贴肾窦；多断面观，囊肿一般为圆形或类圆形，边界清晰，有包膜，内无血流信号。2、间接征象较大的囊肿对肾窦的压迫大于对肾实质的压迫；排尿后囊腔不缩小。肾盂旁囊肿在声像图的表现主要有二点:一.囊性结构;二.位于或紧贴肾窦。病理特征又名肾盂肾盏憩室、肾盏憩室及先天性肾盏积水等。囊肿位于肾髓质内，与肾盂或肾盏相通。多为一侧肾发病，右肾多于左肾，双侧多发者很少。发生在上下极的囊肿，与肾小盏相通，体积较小。发生于肾中部，与肾大盏，甚至直接与肾盂相连，体积可能很大。第五节肾囊性病变五、肾盂源性囊肿：肾盂源性囊肿有二型，Ⅰ型：较多见，囊肿位于肾上、下极，与肾小盏相通，一般体积较小；Ⅱ型：囊肿位于肾脏中央，与肾盂或肾大盏直接相通，体积一般较大。肾钙乳是肾盂源性囊肿极为常见的并发症，肾钙乳虽赖于肾盂源性囊肿存在，然而肾钙乳却形成了发现与确定肾盂源性囊肿的特征性指征。超声特征1、直接征象（1）于肾窦近旁探及圆形的无回声暗区；（2）囊肿边界清晰，有包膜，如形成钙乳，即囊腔内有后伴彗星尾征或声影的强回声；（3）囊肿体积一般较小，约1~2cm或更小；（4）上述无回声暗区内无血流信号。2、间接征象肾脏大小形态正常；仔细观察，排尿后囊腔可缩小。第五节肾囊性病变超声诊断学病理特征是一种较为常见的染色体显性遗传性疾病，病变为双侧肾广泛的囊性改变。一侧病变极为少见，但两侧病变程度可轻重不一，肾内皮质与髓质满布大小不等的囊肿，肾乳头与锥体无法分辩，肾盂、肾盏受压变形。囊与囊之间不相通。此病容易合并感染、结石、肿瘤等。六、成人型多囊肾：超声诊断学超声诊断学•先天性家族史双侧性•肾增大、外形常失常•多个大小不等无回声•形态呈圆形或椭圆形•各囊腔完整互不相通•肾实质回声通常增强•肾窦回声被挤压变形第十二章泌尿系统超声诊断学如同时有多囊肝、多囊脾。可进一步支持多囊肾的诊断。第十二章泌尿系统超声诊断学成人型多囊肾超声诊断学超声特征1、直接征象（1）肾脏内被大小不等的囊肿所占据；（2）囊肿与囊肿间组织回声增强或成分隔的光带状.（3）难以显示正常的肾实质回声；（4）合并感染或结石，声像图有相应的改变；（5）上述肾实质囊肿内无血流信号。2、间接征象一般双肾发病，但病变程度可不同；肾脏多增大，形态失常，肾内结构紊乱。3、其他多同时并存肝、胰、脾、肺、卵巢等脏器的多囊性病变，有相应的超声表现。超声诊断学第五节肾囊性病变该病发病率约占新生儿的1/6000—1/4000，均为双侧肾脏受累，肾脏基本病变为肾小管增生及囊柱状扩张，而且肝脏总是同时受累，主要呈现肝内胆管发育不良伴有肝纤维化，并可出现门脉高压与巨脾症，少数病例伴有胰腺纤维化和胰腺囊肿。七、婴儿型多囊肾：病理特征超声诊断学（1）围产期型，围产期病变已很严重，90%以上的肾小管受累，围产期病儿即死亡。（2）新生儿型，60%的肾小管受累，肝的变化明显，1岁以内死于肾功能衰竭。（3）婴儿型，25%的肾小管扩张，严重的门静脉周围纤维化，可活到青春期。（4）少年型，以肝病变为主，门静脉纤维化，10%以下的肾小管扩张，5岁可出现症状，有的可活到30岁。七、婴儿型多囊肾：根据起病年龄、肾小管病变的数量和肝脏损害的程度分为四型：超声诊断学声像图的表现就依此呈现为细小囊胞显示的蜂窝状断面图，但是否能出现这种典型的图像表现，还需看囊胞的大小，只有到囊胞内径达到超声探头能够对囊胞前后壁区别开时，才可能在图像上表现。如果囊胞前后壁的距离太小，图像不能显示囊腔的无回声，则病变因囊胞的反射形成强回声，形成光斑或光团，有如钙质沉积或结石。一）、超声检查所见：超声诊断学超声特征1、直接征象肾脏形态尚正常，体积增大；肾脏实质被细小的囊泡所占据，呈蜂窝状改变，或者肾脏实质成团块状、片状强回声分布。2、间接征象肝内胆管发育不良伴有肝纤维化，并可出现门脉高压与巨脾症。超声诊断学婴儿型多囊肾婴儿型