计划剖宫产临床路径及单病种管理表

1计划性剖宫产临床路径表单适用对象：第一诊断为首选治疗方案符合：子宫下段剖宫产术者（手术编码ICD-9-CM-3：74.1）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤9天时间住院第1天住院第2天（手术日）主要诊疗工作□询问孕期情况、既往病史与体格检查□完成产科入院记录□常规辅助检查□上级医师查房与分娩方式评估□确定诊断和手术时间□完成上级医师查房记录、术前小结□签署“手术知情同意书”□签署“输血知情同意书”□完成麻醉科“麻醉知情同意书”□完成“术前准备”□向孕妇及家属交代术前注意事项□手术（剖宫产术）□完成手术记录□上级医师查房□完成手术日病程记录和上级医师查房□向孕妇及家属交代术后注意事项□确定有无手术并发症□确定有无麻醉并发症（麻醉科医师随访）重点医嘱长期医嘱：□产科常规护理□Ⅱ级护理□普食□听胎心1次/4-6小时□胎心监护1-2次/日临时医嘱：□血常规、尿常规□凝血功能□孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性疾病筛查□胎儿超声及脐带血流检查□拟明日上午时在硬膜外或腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术□明晨禁食水□明晨留置尿管□常规备皮□抗菌药物皮试□必要时配血、备血长期医嘱：□剖宫产术后常规护理□Ⅰ级护理□禁食水12小时后流食□测血压：1次/15分钟，2小时血压平稳后，改为每日两次。观察宫底及阴道出血情况□尿管引流接无菌袋□会阴擦洗2/日□乳房护理□静脉输液1次/日□抗菌药物□缩宫素□剖宫产新生儿护理常规：□新生儿抚触1/日□新生儿油浴1/日□脐部护理临时医嘱:□低流量吸氧（术后）□维生素K15mgim□注射卡介苗及乙肝疫苗主要护理工作□入院介绍（介绍病房环境、设施和设备）□入院护理评估□静脉取血□指导孕妇到相关科室行超声等检查□术前患者准备（术前沐浴、更衣、备皮）□术前物品准备□术前心理护理□提醒孕妇明晨禁食水□为新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗□随时观察产妇情况□帮助产妇早开奶、早吸吮□术后心理护理及生活护理□健康教育包括饮食等指导产妇术后活动□夜间巡视病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名2时间住院第3天（术后第1日）住院第4日（术后第2日）主要诊疗工作□医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染□儿科医师查房□完成日常病程记录□完成上级医师查房记录□腹部切口换药（必要时）□医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染□完成日常病程记录和上级医师查房记录□腹部切口换药（必要时）重点医嘱长期医嘱：□剖宫产术后常规护理□Ⅰ级护理□排气后半流食□测血压1次/日□观察宫底及阴道出血情况□乳房护理□静脉输液1次/日□抗菌药物□缩宫药物□剖宫产新生儿护理常规□新生儿抚触1/日□新生儿洗浴1/日□脐部护理临时医嘱：拔除留置导尿管长期医嘱：□剖宫产术后常规护理□Ⅱ级护理□半流食或普食□乳房护理□抗菌药物□剖宫产新生儿护理常规□新生儿抚触1/日□新生儿洗浴1/日□脐部护理主要护理工作□随时观察产妇情况□指导产妇喂母乳□术后心理护理及生活护理□指导产妇术后活动□夜间巡视□随时观察产妇情况□指导产妇喂母乳□术后心理护理及生活护理□指导产妇术后活动□夜间巡视病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名3时间住院第5日（术后第3日）住院第6-9日（术后第4-7日）主要诊疗工作□上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染□完成日常病程记录和上级医师查房记录□腹部切口换药（必要时）□上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染□完成日常病程记录和上级医师查房记录□腹部切口换药（必要时）重点医嘱长期医嘱：□剖宫产术后常规护理□Ⅱ级护理□半流食或普食□乳房护理□抗菌药物□剖宫产新生儿护理常规□新生儿抚触1/日□新生儿洗浴1/日□脐部护理长期医嘱：□剖宫产术后常规护理□Ⅱ级护理□普食□乳房护理□剖宫产新生儿护理常规□新生儿抚触1/日□新生儿洗浴1/日□脐部护理主要护理工作□随时观察产妇情况□指导产妇喂母乳□术后心理护理及生活护理□指导产妇术后活动□新生儿母乳喂养后72小时取足跟血筛查或听力筛查（有条件实施）□夜间巡视□随时观察产妇情况□指导产妇喂母乳□术后心理护理及生活护理□指导产妇术后活动□夜间巡视病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名4剖宫产术质量管理自我评价简表病案号：姓名：性别：年龄：入院日期：出院日期：手术日期：第一手术名称与编码：子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3:74.1,手术历时：时分自评结果：采用在认同的“□”内打钩“√”编码质量管理措施项目检查1检查2检查3检查4检查5检查6检查7术前术中术后72h120h之内21d之内21d之后出院日1指证与评估剖宫产指征1.骨盆及软产道异常：□2.胎儿因素：□3.羊水过少：□4.头盆不称：□5.高龄初产妇：□6.慢性胎儿窘迫：□7.有影响阴道分娩的各种合并症：□8.产妇及家属要求：□胎儿娩出Apgar评分结果Apgar评分值：分□8～10分无窒息□4～7分轻度窒息□0～3分中毒窒息2预防性抗菌药物选择与应用时机1.选择第一、第二代头孢类□2.选择其他类药□3.在胎儿娩出（断脐带）后给药□4.手术≥3h追加一次□5.术后24h内结束使用□6.术后48h内结束使用□7.术后72h内结束使用□8.术后72h之后结继续使用□3产后出血量评估□输血量≥500ml□输血量＜500ml4再次手术原因：出血□胎盘滞留□其他□5产妇并发症有□无□（1）产后出血□（5）栓塞病□（2）产褥期感染□（6）子宫内膜移位症□（3）术后盆腔粘连□（7）腹部切口感染□（4）羊水栓塞□（8）子宫切口裂开□新生儿并发症有□无□（1）新生儿损伤□（3）新生儿黄疸□（2）医源性早产□（4）肺透明膜病变□（5）其他并发症□6健康教育（1）母乳喂养指导□（4）预防尿路感染□（2）预防呼吸道及肺部感染□（5）预防肠粘连及下肢静脉血栓□（3）预防褥疮□（6）出院康复指导□7切口愈合Ⅱ甲□Ⅱ乙□8出院去向住院7d内出院□住院7d之后出院□死亡□，原因：心脏□呼吸□神经□感染□出血□其他□转入外院□回家休养□自动出院□9住院总费用（元）￥（元），其中：手术费用：￥（元）其他说明：填表者/日期复审者/日期