超越降压保护肾脏—ARB的应用.

科素亚®(氯沙坦）超越降压保护肾脏—ARB对2型糖尿病的肾保护作用目录RAS阻断与糖尿病肾保护作用ARB在糖尿病治疗中的地位氯沙坦全程护肾，优势彰显糖尿病肾病：ESRD的主要原因在欧美国家，糖尿病肾病(DN)已是终末期肾脏疾病（ESRD）的主要原因西班牙Canarian岛每年每100万人中诊断为ESRD者为78.2人，其中DN所致ESRD者高达54％UKPDS38.BMJ,Sep1998;317:703-713.UKPDS33.Lancet,Sep1998;352(9131):837-53.糖尿病有关终点糖尿病有关死亡心血管终点卒中心血管终点糖尿病有关终点糖尿病有关死亡0-10-20-30-40-50-12%(p=0.0001)-10%(p=0.34)-25%(p=0.01)-25%(p=0.005)-32%(p=0.019)-44%(p=0.013)-37%(p=0.009)血糖控制血压控制严格血压控制—降低糖尿病死亡率和心脑血管事件发生率RAS系统阻断-肾保护作用的关键对RAS系统阻断的差异：ACEIvsARB长期使用出现AngII”逃逸”完全彻底阻断RAS系统ARB：阻断AT1受体的不利作用更好发挥AT2受体的有益作用ARBAT1AngIIAngIIAngIIAngIIAngIIAngIIAngIIAngIIAngIIAT2缓激肽一氧化氮合酶一氧化氮环磷酸鸟苷（cGMP）抑制增生，血管扩张增生，血管收缩目录RAS阻断与糖尿病肾保护作用ARB在糖尿病治疗中的地位氯沙坦全程护肾，优势彰显ADA(2002)对糖尿病患者的治疗建议•严格控制血压（目标值：130/80mmHg）•严格控制血糖•阻断RAS系统：ARB或者ACEI1型（高血压和非高血压）–首选ACEI2型（高血压和非高血压）–首选ARBsDiabetesCare2002;25:33-49美国高血压治疗指南JNC-7的治疗建议•对糖尿病高血压患者，ARBs应当作为起始用药。ESC对糖尿病高血压患者的治疗建议•2型糖尿病患者合并有高血压时，如果仅靠单药可以控制血压时，首选ARBsJournalofHypertension，2003ARB：多环节阻断肾脏疾病事件链多项研究证实了ARB对糖尿病的肾保护作用(ASH2001)*AHT=其他抗高血压治疗(除外ACEIs,ARBs,和CCBs).†AHT=其他抗高血压治疗(除外ACEIs,ARBs,和DHPCCBs).‡AHT=其他抗高血压治疗(除外ACEIs和ARBs).临床试验例数诊断随机分组主要终点IDNT17152型糖尿病伴肾病伊贝沙坦/氨氯地平/安慰剂+AHT*终末期肾病2x肌酐死亡率IRMA25902型糖尿病伴微量白蛋白尿伊贝沙坦(150mg)/伊贝沙坦(300mg)/安慰剂+AHT†进展至蛋白尿RENAAL15132型糖尿病伴肾病氯沙坦/安慰剂+AHT‡终末期肾病2x肌酐死亡率MARVAL3322型糖尿病伴微量白蛋白尿代文®/氨氯地平UAER•发生ESRD的危险降低！•与ACEI不同！！！ACEI在2型糖尿病的样本蛋白尿GFR下降ESRD危险性研究(随访期1Yr)总量减少减少下降*RavidetalAnnIntMed199394有有没有LebovitzetalKidInt1994121有有没有BakrisetalKidInt199652有有没有AhmadetalDiabCare1996103有有没有NielsenetalDiabetes199743有有没有UKPDSetalBrMedJ1998758有有没有FogarietalJHumHypertens1999107有有没有ABCDDiabCare2000470有有没有Ruggenentietal(REIN)352(27)**没有有有**AmJKidDis2000MICRO-HOPE**Lancet20003577有没有有***sAIPRIMaschioetalNEnglJMed1996504有有有*终末期肾病的危险性下降(肾移植或透析)**352名患者中只有27位(8%)是2型糖尿病患者***研究中雷米普利与安慰剂相比肾透析的危险性没有减少(p=0.70)ACEI:对2型糖尿病患者的ESRD临床终点数据缺乏目录RAS阻断与糖尿病肾保护作用ARB在糖尿病治疗中的地位氯沙坦全程护肾，优势彰显Schilleretal,1999dePablosVelascoetal,1998Buteretal,2000Esmatjesetal,2001Lozanoetal,2001Ersoyetal,1999Kosickaetal,1999LaCouciereetal,2000Grinsteinetal,1999Hortaletal,1998Fauveletal,1996Erleyetal,1995Baueretal,1995Chanetal,1995尿蛋白(mg/24hrs)2型糖尿病1型糖尿病肾移植高血压N=29N=12N=9N=10N=40N=194N=103N=15N=18N=422N=14N=8N=40N=1421303757838992100101115153188212154039456050696655941741013482215050100150200250300氯沙坦对微量白蛋白的作用氯沙坦:持续显著降低蛋白尿以晨尿的尿白蛋白:肌酐比率计算012243648月中位数变化%-60-40-2002040751661558438167167167167167167p=0.0001762632529390130130130130130130PL总体下降35%P(+常规治疗)L(+常规治疗)P=安慰剂L=氯沙坦BrennerBMetalNewEnglJMed2001;345(12):861-869.氯沙坦使血清肌酐加倍危险性下降25%降低血清肌酐加倍降低血清肌酐加倍终末期肾病终末期肾病或死亡血清肌酐加倍012243648月01020304050事件%p=0.010危险性下降:20%751714625375696969696969762715610347424242424242012243648月0102030事件%p=0.006危险性下降:25%751692583329525252525252762689554295363636363636012243648月事件%010203076271561034742424242424751714625375696969696969p=0.002危险性下降:28%PLPLPLP(+常规治疗)L(+常规治疗)P(+常规治疗)L(+常规治疗)P(+常规治疗)L(+常规治疗)P=安慰剂L=氯沙坦BrennerBMetalNewEnglJMed2001;345(12):861-869.P=安慰剂L=氯沙坦BrennerBMetalNewEnglJMed2001;345(12):861-869.•250个中心、29个国家•1513名2型糖尿病肾病患者RENAAL氯沙坦：降低DN进展至ESRD危险012243648月01020304050事件%p=0.010危险性下降:20%012243648月0102030事件%p=0.006危险性下降:25%012243648事件%0102030p=0.002危险性下降:28%PLPLPLP=安慰剂L=氯沙坦BrennerBMetalNewEnglJMed2001;345(12):861-869.P=安慰剂L=氯沙坦BrennerBMetalNewEnglJMed2001;345(12):861-869.RENAAL氯沙坦：使ESRD或死亡的危险性下降20%012243648月01020304050事件%p=0.010危险性下降:20%012243648月0102030事件%p=0.006危险性下降:25%012243648月事件%0102030p=0.002危险性下降:28%PLPLPLP=安慰剂L=氯沙坦BrennerBMetalNewEnglJMed2001;345(12):861-869.P=安慰剂L=氯沙坦BrennerBMetalNewEnglJMed2001;345(12):861-869.RENAAL血清肌酐加倍/终末期肾病/死亡危险性下降月事件%p=0.024危险性下降:16%PL月0122436480102030405001224364801020304050p=0.008危险性下降:22%PL意向性分析符合方案分析P=安慰剂L=氯沙坦BrennerBMetalNewEnglJMed2001;345(12):861-869.PresentedbyBrennerB.Reductionofendpointsinnon-insulin-dependentdiabetesmellituswithangiotensinIIantagonistlosartan.Programandabstractsofthe16thAnnualMeetingoftheAmericanSocietyofHypertension;May16-19,2001;SanFrancisco,California.RENAAL降低肾脏疾病进展速率(1/血清肌酐的斜率的中位数)氯沙坦安慰剂0-.02-.04-.06-.08dL/mg/yr-0.056-0.069p=0.01下降18%(+常规治疗)(+常规治疗)BrennerBMetalNewEnglJMed2001;345(12):861-869.RENAALRENAAL试验证实，亚洲人群应用氯沙坦效果更佳亚洲患者应用氯沙坦-发展为主要综合终点的危险性下降35％（P＝0.02）-肾脏终点如ESRD或血清肌酐加倍危险降低36％（P＝0.034）-蛋白尿显著降低47％（P0.01）-肾功能减退减少30.7％（P＝0.074）亚洲患者对氯沙坦耐受性更佳，治疗中断率最低氯沙坦：剂量倍增肾保护作用更强氯沙坦减少蛋白尿有明显的剂量依赖关系,100mg氯沙坦肾保护作用增强。RENAAL研究中有71%的患者接受氯沙坦100mg治疗，显示了更好的肾保护作用常规剂量效果不理想时，即应考虑采用大剂量进行治疗氯沙坦100mg:更多安全，更多保护氯沙坦100mg与50mg降压作用差别不大氯沙坦100mg全程护肾同时，无需担心低血压全程护肾同时，更有优于其他ARB的安全性，是2型糖尿病患者肾保护的理想选择氯沙坦：全程护肾优势彰显机理优势；完全彻底阻断RAS系统全程保护：减少从微量蛋白尿大量蛋白尿ESRD死亡的危险性，延缓肾病进展人种优势：亚洲人群应用全程肾保护效果更佳ARB应作为治疗糖尿病高血压的起始用药—JNC-VII对于2型糖尿病患者，无论是否有明显的高血压表现，ARB均为首选—2002年美国糖尿病协会（ADA)）权威建议