“医养结合”机构养老模式创新研究

“医养结合”机构养老模式创新研究①ResearchonInnovationofMedical-NursingCombinedInstitutionalCareMode摘要随着失能老人养老问题日益突出，服务整合和养老机构转型已是必然趋势。本文从实践中凝练出“医养结合”机构养老的创新模式，以失能老人为目标群体，以养老机构内设医疗机构、养老与医疗机构合作等创新方式提供服务，重点强调区别于传统机构养老服务的专业医疗服务。为突破这一新型模式的发展困境，本文提出“按人计价”的政策设计，直接向医养结合养老机构提供资金，并创新性地运用健康生命表设定支付标准和入住比例，通过将年龄、自理程度因素纳入制度设计，有助于改善当下的老年补贴制度绩效，具有一定的创新性和实践性。结果显示，平均支付标准从2012年的45.85元/天上升到2030年的361.45元/天；覆盖人群总人数从24.35万逐渐增加到231.77万；政府年资金支持总额从42.67亿逐渐增加至3728.34亿。最后，对政策发展进行展望，包括引导机构提高医疗层次、农村地区推广、资金来源方式等，为政策设计提供参考。AbstractInordertosolveelders’survivalproblem,serviceintegrationandinnovationofinstitutionalcareareinevitable.Basedoninvestigationinseveralareas,thisresearchsummarizedtheinnovationofmedical-nursingcombinedinstitutionalcaremode,whichaimsatdisabledelders,providesserviceininnovativewaysandemphasizeonprofessionalmedicalservicesthatdiffersfromtraditionalinstitutionalcare.Tohelpthenewmodedevelop,thisresearchproposesapolicydesignthat“paybyperson“,setspaymentstandardsbasedonhealthlifetable.Institutionsaredirectlyfinancedto①本文是国家科技计划课题“劳动保障政策仿真模型平台与决策支持系统_专业模型开发（2012BAK22B02）”，教育部哲学社会科学研究重大课题攻关项目“社会养老服务体系建设研究（No.12JZD035）”，国家社会科学基金重点项目“建立和完善我国新型农村社会养老保险制度研究（09AZD031）”，国家社会科学基金重点项目“加快覆盖城乡居民的社会保障制度体系研究（07ASH009）”阶段性成果的一部分。。makeflexibleuseofthemoneytopaymedicalandnursingfees.Resultsshowthattheaveragepaymentcriteriarisesto361.45RMB/din2030from45.85in2012.Thepaymentcriteriaofurbaneldersaged80is2.7timesthatofeldersaged60,indicatingthepolicysupportforthevulnerableaged;populationcoveredrisesfrom243,500in2012to2.31million;thetotalamountoffinancialsupportfromgovernmentrisesfrom4.26billionto372.83billion.Finally,futurepolicysupportincludingexpansiontoruralareas,region-specificpaymentcriteria,especiallysourceofgovernmentfinancialsupportisdiscussedtoprovidereferenceforgovernmentpolicydesign.关键词：医养结合；机构养老；失能老人；政策创新Keywords:Medical-Nursingcombined;institutionalcare;disabledelders;policyinnovation一、背景随着银色浪潮的到来，人口老龄化已成为中国21世纪面临的重大挑战之一，失能老人照料、护理和医疗问题日益突出。在家庭功能弱化、社区服务严重不足的情况下，养老机构应当成为当下解决失能老人养老问题的重要途径。但我国失能老人获取机构养老服务还存在两方面的困境：第一，大部分养老机构采用“医养分离”的照料模式，或医护水平低，老人医护需求难以满足。许多学者的研究结果也显示，在传统养老机构中，老人的医护需求难以得到满足[1-3]。第二，养老机构的风险回避造成机构养老市场涵盖人群出现结构性失衡，最需要入住养老机构的失能老人被排斥在市场之外[4-8]。在这种情况下，近年来出现了养老院中增设医疗机构、养老和医疗机构共同合作、医疗结构内设养老院等多种新型养老机构发展方式，成为医养结合机构养老模式发展的奠基石。这种新型的养老机构是市场自发产生的，在许多地区政府尚未参与和支持，但在另一些地区（例如青岛），政府则作为重要的引导、支持和监管者参与到这些新型养老机构的培育中，极力促成“医养结合”机构养老模式的成型和发展。事实上，国内“医养结合”养老模式的出现并非独树一帜，国际上更早就出现了养老服务整合的潮流，医养结合其实是服务整合的子概念。英国等欧洲发达国家是“整合照料”的典型实践者，他们将老年人的整合照料定义为包含急性医疗照护、长期照料、社会照顾、老有所居、交通食宿等服务的可持续的、综合性的照料，并且从个人服务、机构、体系三大层面进行相应的服务策略、结构和职能调整等一系列资源整合，并取得了良好的制度绩效和社会效益[9-11]。因此，本研究的重要意义及创新之处就在于，基于实践凝练出了“医养结合”的机构养老模式，为破解失能老人养老难题找到一个突破口，也是顺应国际上养老服务整合的潮流。在制度风险较小的前提下，通过政策创新推动模式发展。这种基于年龄、自理程度的政策体系设计不仅有助于改善当前老年保障制度绩效，还具有一定的延展性，可以作为高龄津贴等制度改进的参考模式，成为应对未来高龄化挑战的策略之一。二、“医养结合”机构养老模式内涵“医养结合”重点强调老年照顾中的医疗和照护两个方面，并将医疗放在更加重要的位置上。区别于传统的生活照料养老服务，不仅包括日常起居、文化娱乐、精神心理等服务，更重要的是包括医疗保健、康复护理、健康检查、疾病诊治、临终关怀等专业医疗保健服务。需注意的是，“医养结合”中的医疗必须具有相当的专业水平，不是简单地打针吃药的医疗服务，而是应当达到一级医院及以上的医疗水平，要具备健全的科室和诊疗项目，硬件上有足够的空间、房屋设施和相当水平的医疗器械，软件上有足够具备资格的、受过专业训练的医师、护士。将“医养结合”这个机构养老服务理念升华到“模式”这一概念，必须对围绕模式运行的制度、资源等各个方面进行全面阐述。借鉴欧洲发达国家“整合照料”养老模式的阐述方式[12-14]，本文从个人、机构、体系三个层面剖析医养结合机构养老模式。下图展示了医养结合机构养老模式的层次结构：（一）个人层面在个人层面上，“医养结合”体现在入住对象和服务内容两个方面。1、关于入住对象享受医养结合养老服务的入住对象为需要中长期专业医疗服务的老年人。一般来说，需要专业医疗服务的老人为慢性病老人、易复发病老人、大病恢复期老人、残障老人以及绝症晚期老人。第六次人口普查按照健康状况将老年人分为四类：健康、基本健康、不健康但生活能自理、生活不能自理。若以六普统计口径，“生活不能自理”老人是医养结合机构养老主要入住对象。“不健康但生活能自理”老人也可以入住，但依据我国社会养老服务体系发展设计，这类老人的医疗、养老服务由社区提供更为合适，机构养老则为无法依靠社区养老、最需要医养结合服务的失能老人提供服务。因此，医养结合机构养老的入住对象为患有慢性病、残障、大病康复期、绝症晚期的失能老人。但需注意的是，根据机构类型和来源的不同，医养结合养老机构不一定只收容上述老年人，有的养老机构收容不同自理能力、健康状况的老人，根据老人身体状况变化在同一机构、不同医护层次的照护中享受持续照护。2、关于服务内容根据汤文巍等的分类[15]，老年保障可以分为三个层次：老年医疗——针对急性病或慢性病急性发作期，特征为治疗时间段、技术含量高、药品和检查费用比重大；老年医疗护理——针对慢性病或急危重病人急性治疗后，病情不稳定，生活完全不能自理，仍需持续治疗和医疗护理的病人，特征是治疗时间长，技术含量偏低，劳务费用比重较大；老年照顾——针对生活完全或部分不能自理的非病人或疾病处于未定状态而不需要接受连续治疗的病人进行生活上的照料，特征是无治疗，以生活照料为主，基本上为劳务费用和食宿费用。按照以上分类，选择医养结合机构养老的为第二类病人，即需要老年医疗护理的老人，他们都需要专业的医疗护理，但医疗水平视老人身体状况和疾病程度而定，因为一般对医疗技术含量要求不会很高，因而应当至少达到一级医院的医疗水平。因此，医养结合机构养老模式中，服务内容除了传统养老机构提供的日常生活照料、精神慰藉、休闲娱乐服务外，还应当重点包括疾病诊治、住院护理、大病康复、临终关怀等一定水平的专业医疗服务。（二）机构层面在机构层面上，“医养结合”主要体现在服务主体的类型和准入条件上。1、关于服务主体分类按运行方式分类：在论及欧洲“整合照料”中机构层面的整合时，KaiLeichsenring（2004）将机构层面的整合分成了内部和外部[16]：由一个机构提供服务，且这个机构只拥有一个决策部门、有独立财务预算，如此为内部整合；外部整合表现为机构间的合作、联网，通过合作联合提供服务。医养结合机构养老也通过这两种方式实现，表现为不同类型医养结合养老机构运行方式的不同：独立运行，即只由一个机构提供医养结合服务，包括具备医疗功能的养老机构和具备养老功能的医疗机构；联合运行，即由多个机构联合提供医养结合服务，主要是医疗机构同养老机构合作，以合作协议的方式将位置相近的医疗机构和养老机构联系到一起——当养老机构的老人突发疾病时可以第一时间到相近的医院救治，或者养老机构担当医院的病房功能，医院的医师和护士到养老机构对患病老人进行医治。按医疗层次分类：参考美国护理院（nursinghome）的分类方法，以医疗时长和专业水平来划分。美国的护理院可以分为三类：一是技术性护理院（skillednursingfacility），提供24小时医疗照护服务，但不需要入住医院接受医疗服务；二是中级医疗护理机构（intermediatecarefacility），提供24小时医疗照护服务，但技术性不如第一类；三是生活协助护理院（assistedlivingfacility），提供非24小时照护、简单医疗服务。由于医养结合养老机构提供的是比较专业的医疗服务，因此医疗层次应至少为前两类，但存在形式可以是单一医疗层次，例如医疗层次较高的老年病医院，或医疗层次较低的养护院；也可以是多医疗层次，可根据老人身体状况变化在同一机构中转换医疗层次。2、关于准入条件《老年人社会福利机构基本规范》（2001）详细列举了八类养老机构收容老人类型、提供服务种类，护老院、养护院是专门收容失能老人的医护型机构，《护理院基本标准（2011版）》对这类机构在床位、科室设置、人员、设备、管理等多个方面均有定量的明确要求。这些标准为设置医养结合养老机构的准入条件提供参考。根据运行方式不同，准入条件设置也存在差异：对于独立运行的，可以参考护理院的准入条件，必须要求配备有多个临床科室、医技科室、一定资格和数量的专职医师和兼职医师、护理员和护士等