肌腱损伤与肌腱粘连护理.

肌腱损伤与肌腱粘连护理骨科龚亚香概述肌腱是肌腹两端的索状或膜状致密结缔组织，便于肌肉附着和固定。一块肌肉的肌腱分附在两块或两块以上的不同骨上，是由于肌腱的牵引作用才能使肌肉的收缩带动不同骨的运动。每一块骨骼肌都分成肌腹和肌腱两部分，肌腹由肌纤维构成，色红质软，有收缩能力，肌腱由致密结缔组织构成，色白较硬，没有收缩能力。肌腱把骨骼肌附着于骨骼。长肌的肌腱多呈圆索状，阔肌的肌腱阔而薄，呈膜状，又叫腱膜。肌腱损伤多为开放性，以切割伤为多见，常合并神经伤或骨折等；也可发生闭合性撕裂。肌腱断裂后，相应的关节失去活动功能。屈肌腱损伤临床表现•（1）指深、浅屈肌腱均完全断裂时，近、远端指间关节均无主动活动能力；仅有指深屈肌腱损伤，远侧指间关节失去主动活动能力；指浅屈肌腱断裂而无深肌腱断裂时，无指间活动异常；拇长屈肌腱损伤后，拇指指间关节不能主动屈曲。•（2）临床上也有例外情况：指深、浅屈肌腱同时断裂，但又指浅、深屈肌腱的腱系带将近侧断端和指骨相连，能主动屈曲近侧指间关节，但近侧指间关节屈曲的力度减弱。指屈肌腱上的不全断裂时，手指主动活动正常，但活动时有疼痛，主动屈曲力量减弱。伸肌腱损伤临床表现•（1）远侧指间关节处的伸肌腱损伤表现为杵状指畸形，手指末节处于半屈位置，不能主动伸直。在损伤的急性期还可以检查到手指末节背侧肿胀和疼痛。•（2）近指间关节处的指伸肌腱（尤其是中央束单独损伤时）表现为纽孔样畸形，集邻近指间关节半屈，远指间关节过伸，掌指关节处的指伸肌腱中央束损伤或伸肌腱帽损伤表现为伸指力量减弱。•（3）在腕部或前臂部的指伸肌腱损伤可以表现为损伤指不能伸直，伸腕力量减弱。由于腱背指伸肌腱间存在腱间结合联系，单凭某根指伸肌腱损伤并不意味着相应手指完全丧失伸指能力。术前护理•1.心理护理意外地伤害以及手部肌腱损伤后，相应关节活动功能丧失，患者往往会产生焦虑和恐惧的心理，这些不良的心理因素会影响手术的效果。术前，护士应主动与患者交流，了解患者对手术的态度和想法，有针对性地向患者解释手术目的、注意事项及术后功能锻炼的重要性等，取得配合，树立患者战胜疾病的信心，使手术达到预期的效果。术前护理•2.术前准备•（1）完善术前各项常规检查：如血常规、出凝血时间、肝功能、肾功能、心电图、X线胸片•（2）术前的健康指导：包括术前禁食、禁水时间，卫生处置，加强营养，注意休息和保暖，预防感冒，术后外固定的体位和注意事项等。•（3）皮肤准备：认真做好手术野皮肤清洁，术前可沐浴一次，并修剪指甲，手术晨常规备皮，以减少术后感染。术后护理•1.心理护理术后患者担心手术疗效，或是对疼痛特别敏感，不愿接受早期锻炼等。护士应针对存在的问题，及时做好患者的思想工作，让其主动配合，共同完成各项治疗和护理工作。•2.一般护理观察生命体征及患肢情况，伤口敷料外观有无渗血渗液，手部及手指的肿胀程度、温度、感觉既活动状况。如有异常及时通知医生并给予处理。术后护理•3.患者体位与外固定的护理立位时患肢于胸前悬吊，防止下垂影响收治末端血液循环；卧位时垫高患者，一般抬高20°~30°，以促进血液循环，减轻肿胀。勿患侧卧位，以免影响血液循环。外固定者保持外固定的有效，并注意外固定包扎松紧适宜。•4.疼痛护理由于手部神经支配丰富，肌腱手术后患者常感到伤口有不同程度的疼痛。为患者创造舒适、利于休息的环境，正确有效的评估患者的疼痛程度并给予积极有效的止痛措施，减轻患者的疼痛，促进患者的舒适并能进行有效的功能锻炼。术后护理•5.康复护理康复治疗包括手功能康复体疗、作业疗法、支具疗法、物理疗法等。向患者宣传康复治疗的重要性，了解康复锻炼的有关知识和方法。并根据患者受伤程度制定不同的锻炼方法和时间，指导并督促患者进行积极、有效的康复训练。•功能锻炼的时间和方法如下。术后护理•（1）早期无阻抗的功能锻炼：最早第2天就可以开始进行限制被动功能锻炼。术后1~3周限制性被动活动，以减少粘连，促进愈合。此期在医务人员的严格指导下进行患者（指）被动屈曲、伸直活动，方法同上。•（2）中期无阻抗的功能锻炼：术后4~5周，指导患者轻度主动活动患肢（指），练习时动作缓和，用力适当，每天10次，每次5min，以引起轻度酸胀为宜，避免暴力性动作。对肌肉和关节进行按摩，配合采用局部理疗如超短波、频谱等疗法。术后护理•（3）后期增加阻抗的功能锻炼：4~8周后完全去除石膏保护负重锻炼，渐进加大阻抗活动；术后6~10周变被动活动为主动活动患肢（指）20次，1~2h重复次。练习时掌握动作要领，功能活动由简到繁，循序渐进。鼓励患者做日常活动动作。•（4）10周后根据患者的工作性质或意愿进行各种不同的作业训练，为回归社会、恢复工作做好准备。并发症的预防与护理•1、水肿的预防与处理•（1）预防：水肿一般出现在术后48h内，是手外伤术后常见及相对较轻的并发症。手术后，置患者舒适卧位，用枕头或支架抬高患指连同该侧手臂，略高于心脏水平，促进静脉血和淋巴液回流，以减轻肢体水肿及疼痛，避免指（肢）体因长时间受压而加重肿胀。患者坐位或立位时将患肢悬吊于胸前，不能下垂或随步行而活动。密切观察手指末梢循环，防止因敷料包扎过紧或石膏固定不佳而造成静脉回流不畅。•（2）处理：注意抬高患肢体位，敷料包扎松紧合适，术后24h后就可以轻轻按摩患指指腹；术后1天可进行红外线理疗，每天2次，每次20min，促进末梢血液循环，减轻肿胀。并发症的预防与护理•2、肌腱粘连的预防与护理肌腱修复术后，很难免与周围组织发生粘连。一旦发生粘连，轻则影响肌腱活动，重则使肌腱修复手术失败。肌腱粘连是导致手术失败的最主要的原因•临床表现：手部损伤或修复术后常发生肌腱粘连，肌腱粘连后，手的功能明显的屈伸障碍。当肌腱与骨完全粘连时，粘连区远侧一个或几个关节特定的主动活动丧失；由于粘连的肌腱会起到如马勒一样的作用，因此特定的被动活动也会受限。并发症的预防与护理•肌腱粘连的预防：•1.无创技术操作准确地修整组织，保护肌腱的内源性愈合能力是防止粘连的首要手段•2.合理的肌腱缝合方法目前趋向使用抗张力强的方法缝合，以适应手指被动，甚至主动屈曲的术后早期活动•3.腱周组织的修复与重建•4.使用粘连侵入的屏障物•5.药物使用如使用透明质酸修复肌腱周围防止粘连，局部使用几丁糖防止粘连等。•6.早期的功能锻炼这是防止肌腱粘连十分重要而有效的手段。无论是屈肌腱还是伸肌腱，一般术后用短臂石膏托固定制动24h后即应在康复师的严格指导下进行被动屈曲、伸直活动。并发症的预防与护理•肌腱粘连的处理：•肌腱粘连松解术是手部肌腱修复术后已产生对手功能有明显影响的粘连而进行的补救手术。一般在肌腱损伤修复后3~6个月或肌腱移植后5~8个月进行。并发症的预防与护理•3、肌腱断裂的预防与护理•（1）原因：①功能锻炼不当。②早期主动活动，术后早期主动活动是导致肌腱断裂的重要原因，由于术后早期肌腱尚未愈合，此时主动活动易使肌腱吻合口因张力过高而导致肌腱断裂。③术后过早负重，术后4~5周是轻度主动活动期，个别患者对功能锻炼过于急躁，盲目加大活动度可造成肌腱再断裂。④其他因素，与受伤的部位、程度及手术方法有关。•（2）预防：正确指导术后功能锻炼的方法，详见上述。并发症的预防与护理•4、关节僵硬的预防与护理•（1）原因：患者因为过度焦虑，担心疼痛，又惧怕肌腱断裂而不敢活动，结果导致正常关节肌肉的酸胀、疼痛。以至于关节僵硬。•（2）预防：预防关节废用性挛缩的最好方法是尽量缩小固定范围，并尽量缩短固定时间，同时指导患者练习固定范围以外肢体近段和远端各关节的大幅度活动。要使患者清楚地认识到，未被固定的关节不但可以运动，而且必须运动。这需要护理人员给予耐心的解释，使患者知道，出现关节僵硬后给生活带来的诸多影响，根据患者的不同情况及时予以相应的功能锻炼与理疗等，防止关节僵硬的发生并发症的预防与护理•5、其他并发症肌腱修复术后除以上几种并发症外，还可以出现瘢痕挛缩、肌肉萎缩等并发症，主要与不及时的功能锻炼有关，也与患者的个体差异有关。治疗与护理上要注意为患者补充营养，增强患者免疫力，及时给予热疗、蜡疗等物理治疗。出院健康指导•1、遵医嘱定时服药。•2、保护患肢，保持伤口的清洁干燥，抬高患肢。带石膏固定出院者，应定期来院拆除石膏。•3、补充营养，避免刺激性食物。•4、继续加强康复训练，并逐渐加大运动幅度和量，直至手的功能恢复为止（肌腱粘连松解手术后，以主动锻炼为主）。•5、定期门诊随访。出院健康指导•6.肌腱粘连的功能锻炼：肌腱粘连松解术后，早期功能锻炼是预防再粘连的主要措施。术后24~48h即可去除敷料，练习有关关节的主动屈伸功能。一般术后2d，每天锻炼1~2次，每次充分屈伸手指2~3次。术后3~4d时，每天锻炼3~4次。以后逐渐增加练习次数和强度，最大限度的减少伤口内出血和肿胀，并且抑制肌腱的再粘连。术后2~3d还可以进行理疗，采用蜡疗、超短波及体疗等手段，可起到消肿、软化瘢痕、促进局部血液循环，进而提高疗效作用。