肝硬化腹水

四君利水方治疗脾虚湿滞型鼓胀29例鼓胀系指肝病日久，肝脾肾功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中所导致的以腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主要临床表现的一种病证。本病在古医籍中又称单腹蛊、臌、蜘蛛蛊等。相当于西医的肝硬化腹水，是临床最常见的病症之一。笔者使用四君利水方治疗脾虚湿滞型鼓胀29例取得满意疗效，现报道如下：1临床资料29例均为2010年9月至2014年9月万州区中医院内科脾虚湿滞型鼓胀住院患者，其中男20例，女9例，年龄42~66岁，平均48.3岁，病程平均(15.3±3.4)年，肝功能中ALT（72.6±10.3）U/L，AST（82.3±9.8）U/L，ALB（25.6±3.5）U/L。诊断标准：参照中国中西医结合学会消化疾病专业委员会2011年全国中西医结合消化学术会议《肝硬化腹水的中西医结合诊疗共识意见》[1]中肝硬化腹水诊断标准以及《中医内科学》[2]鼓胀分型标准。症状为腹大胀满，按之如囊裹水，甚者颜面微肿，下肢浮肿，周身困重，乏力，食欲不振，便溏，尿少，舌质淡，苔白腻，脉缓。体征有慢性肝病面容，腹壁静脉曲张，脾大，下肢凹陷性水肿等。少量腹水可无明显症状或仅有餐后腹胀，中、大量腹水有明显腹胀，腹部移动性浊音阳性。排除标准：肝性脑病、消化道出血、中重度黄疸等。2治疗方法方用四君利水方加减。党参15g，炒白术12g，茯苓12g，炙甘草6g，猪苓12g，水红花子12g，楮实子9g，黄芪20g，陈皮12g，法半夏9g。如水湿过重，可加肉桂、大腹皮、泽泻以助膀胱气化而利小便；气虚息短者，可加重黄芪、党参用量以补肺脾之气；如胁腹胀痛，可加郁金、青皮、砂仁等理气宽中；若纳呆腹满，食后尤甚者可加山药、薏苡仁、白扁豆、鸡内金、木香、谷麦芽等健脾理气消食；腹筋暴露者酌加桃仁、赤芍、三棱、莪术等活血。3疗效标准根据中国中西医结合学会消化疾病专业委员会2011年全国中西医结合消化学术会议《肝硬化腹水的中西医结合诊疗共识意见》[1]。有效I级：腹水及肢体水肿消退，B超检查阴性，主要症状消失，无明显腹胀，24h尿量1500ml以上，大便通畅，纳食较好，体重恢复到腹水前水平，肾功能、电解质正常，Child-Pugh评分提高大于2分，稳定3个月以上。有效II级：腹水及肢体水肿大部分消退，B超检查腹水减少50%以上，症状明显改善，腹胀明显减轻，24h尿量1000ml以上，大便通畅，纳食较前增加，体重减轻2kg以上，或腹围缩小5cm以上，肾功能正常，电解质基本正常，Child-Pugh评分提高大于1分，稳定1个月或更长。有效III级：腹水及肢体水肿有所消退，B超检查腹水减少50%以下，症状略有改善，腹胀稍减轻，24h尿量不足1000ml，大便干结或溏薄改善、次数每天1~3次，纳食一般，体重有所减轻但2kg，或腹围缩小3~5cm，肾功能基本正常，电解质轻度异常。无效：腹水、体重、腹围、症状、辅助检查无改善或加重者。4治疗结果有效I级6例，占20.7%；有效II级9例，占31.0%；有效III级10例，占34.5%；无效4例，占13.8%；总有效率86.2%。5讨论肝硬化腹水是指由于肝脏疾病导致肝脏反复炎症，纤维化及肝硬化形成后由于多种病理因素，如门脉高压、低蛋白血症、水钠潴留等引起腹腔内积液的临床症状。肝硬化腹水不是一个单独的疾病，而是许多肝脏疾病终末期（失代偿期）的共同临床表现。肝硬化腹水属中医“鼓胀”范畴，其中脾虚湿阻证为最常见的证型。脾虚湿阻型鼓胀多见于久病之人，常可因情志所伤、酒食不节、劳欲过度、积聚失治等诱发，导致脾脏受损不能运化水谷，水湿内生而成鼓胀。治以益气健脾，利水消肿。四君利水方中以四君子汤为基础，以补气，益气健脾为处方根本，方中党参甘温益气，有健脾养胃之效；再以苦温之白术，健脾燥湿，加强益气助运之力，佐以甘淡茯苓，健脾渗湿，苓术相配，则健脾祛湿之功益著。炙甘草益气和中，调和诸药。四药配伍，共奏益气健脾之功；再辅以陈皮、半夏加强理气健脾，燥湿化痰之功效，水红花子消积止痛、利水消肿，楮实子、猪苓健脾补肾利尿，黄芪补气升阳、益卫固表，诸药合用，使脾气健运，水液自消。参考文献：[1]中国中西医结合学会消化疾病专业委员会.肝硬化腹水的中西医结合诊疗共识意见[J].中国中西医结合杂志，2011,31（9）：1171-1174[2]肖振辉.中医内科学[M].南京：江苏科学技术出版社，2002:8.