肝硬化腹水治疗的意见.

肝硬化腹水治疗的意见福建省立医院福建省胃肠病研究所潘秀珍肝硬化腹水•2004年美国肝病学会关于肝硬化腹水的治疗指南要点•在美国，肝硬化是导致死亡的第十大病因•所有的腹水患者中，约有85％为肝硬化所致•腹水是肝硬化三大主要并发症中最常见的一种•大约有50％的代偿期肝硬化患者10年之内会发生腹水•腹水的发生是肝病进程中的危险因素，因为有腹水者病死率明显升高Hepatology,2004,9(3):841-856腹水的诊断-腹腔穿刺的指针•临床新出现明显腹水的住院和门诊患者应该接受腹腔穿刺术并留取腹水液检查•因为出血的可能性很小，所以不推荐在腹穿之前预防性应用新鲜冰冻血浆或血小板腹水的诊断-病因•腹部超声--对确定腹水具有肯定价值•腹水病因诊断--可根据漏出性或渗出性加以推断•“中间型”腹水，对病因诊断有困难•中间型腹水常见于长期持续存在的腹水或反复应用利尿剂的腹水腹水的诊断-实验室•常规检查：腹水细胞计数和分类，腹水总蛋白•血清—腹水白蛋白梯度(serum—ascitesalbumingradient，SAAG)-将腹水分为门脉高压性和非门脉高压性，价值优于腹水总蛋白•SAAG(g/dl)＝血清白蛋白(g/dl)－腹水白蛋白(g/dl)•SAAG≥1.1g/dl-门脉高压性,反之-非门脉高压性腹水•SAAG是鉴别门脉高压性与非门脉高压性腹水的最有效的化验检查，其准确率高达97％腹水的诊断-感染•肝硬化腹水PMN＞250/mm3(0.25×109/L)者提示感染•如果怀疑腹水有感染，应在床边用血培养瓶进行腹水培养•还要行腹水总蛋白、LDH、糖和革兰染色检查，以鉴别自发性腹膜炎（SBP）或继发腹膜感染•为证实所怀疑的可能疾病，可进行其他检查腹水实验室检查-------------------------------------------------------------------------------------------------------选用检查项目-------------------------------------------------------------------------------------------------------常规细胞计数和分类、白蛋白、总蛋白可选用在血培养瓶中培养、葡萄糖、LDH、G染色偶而应用细胞涂片和培养、细胞学、甘油三脂、胆红素没有用pH、乳酸、胆固醇、纤维连接蛋白、糖胺多糖-------------------------------------------------------------------------------------肝硬化腹水的治疗--酒精性•酒精性肝病的腹水与酒精性肝损伤有关，应戒酒•戒酒后几个月就可以看到酒精性肝病的明显改善•酒精性腹水的患者，腹水可以明显消退或对药物反应更敏感腹水的治疗-非酒精性•非酒精性肝病不易逆转•当有腹水出现时，这类患者最好列入等待肝移植的名单中•而不是仅依靠药物治疗腹水的治疗--一般治疗•一线治疗：限钠和利尿•限钠标准：钠的摄入控制在88mmol/d或2000mg/d•限水标准：一般不限制水的摄入，限水的标准是，血钠＜120-125mmol/L，且严格限钠盐和应用利尿剂后体重仍不断增加者腹水的治疗-利尿剂选择•轻度腹水：单用螺内酯100-150mg／d，•中度腹水或螺内酯疗效不佳，加用呋噻米•联合用药疗效不理想者:•如尿钾高(＞40mmol／L)而尿钠低，则增加螺内酯剂量•如尿钾、钠低(＜20mmol／L)，则增加呋噻米剂量•如尿钠高(＞80mmol／L)则不应继续低钠饮食腹水的治疗-利尿剂剂量•利尿剂每3-5天增加一次（螺内酯100mg:呋噻米40mg比例)•最大剂量螺内酯400mg／d，呋噻米160mg／d•利尿速度不宜过快，若超过水肿或腹水回吸收速度，则血浆容量将继续减少，以致出现肾前性氮质血症和利尿剂引起的其他并发症•不伴水肿的腹水患者，体重减轻以＜0.5kg／d为宜，而伴水肿者则可放宽至1kg／d腹水的治疗-放腹水•腹水张力大者，可先进行治疗性腹腔穿刺术，随后限钠和口服利尿药•单次放腹水5L是安全的，并不需要在放腹水后补充胶体液•如放腹水量大于5L，在放腹水后应输注白蛋白(每放腹水1L，补白蛋白6-8g)•如患者对利尿剂敏感，应在一次放腹水后继用利尿剂和限钠•多次反复放腹水不作为一线治疗腹水的治疗-肝移植•有腹水的肝硬化患者应考虑行肝移植治疗腹水的治疗-高张钠•肝硬化患者慢性低钠血症很常见，但患者很少因此而死亡•过快纠正低钠血症会导致出现更严重的并发症•只有当血钠＜120-l25mmol/L时，才需要补充高张钠难治性（顽固性）腹水的定义•限钠和大剂量利尿剂（螺内脂400mg/d,呋噻米160mg/d)治疗无效者•治疗性腹腔穿刺放腹水后很快复发•利尿剂治疗失败的判断：•利尿剂使用出现体重很少降低或无降低•尿钠的排出＜78mmol/d或伴发有意义的并发症，如脑病，血清肌酐＞176.8umol/L(2.0mg／d1），血钠＜120mmol/L或血钾＞6.0mmol/L难治性腹水的治疗-1•改善有效血容量或降低肝窦压的治疗•系列性治疗性腹腔穿刺术反复大量放腹水，4-6L/次,(可耐受8-10L/次),不出现循环功能障碍•一次放腹水超过5L者可同时补充白蛋白(6-8g白蛋白／L腹水)•右旋糖酐可否替代或部分替代白蛋白值得探讨难治性腹水的治疗-2•腹腔颈静脉分流术(PVS)疗效有限，并发症多，存活期短•TIPS经4周治疗无效的张力性腹水可考虑TIPS手术，对控制腹水有一定疗效并可作为肝移植前的过渡措施•TIPS主要并发症：肝性脑病和分流管狭窄或闭塞难治性腹水的治疗-3•一项大样本、多中心、随机临床试验比较TIPS与系列大量放腹水对难治性腹水疗效•结果示，TIPS控制腹水比系列放腹水疗效好但对降低病死率没有明显的优势，且在治疗后似乎更易出现较为严重的肝性脑病难治性腹水的治疗-4•腹腔静脉分流术不能行多次腹腔穿刺、移植或TIPS手术者可行腹腔静脉分流术•尽快进行肝移植，最有效的方法难治性腹水的治疗-5•低钠血症是腹水难治的因素之一•肝硬化水潴留与VP分泌过多有关•利水剂(aquaretics)：血管加压素(VP)，通过肾集合管细胞的V2受体调控水通道蛋白AQP2，使水重吸收•利水剂：V2受体桔抗剂和k受体激动剂，选择性增加水排泄而不影响尿电解质，有明显的利水作用---治疗肝硬化腹水低钠血症难治性腹水的治疗-6•非肽类V2受体桔抗剂SRl21463和VPA-985治疗水潴留和低钠血症有效•k-阿片受体激动剂niravoline在肝硬化鼠中证实有利水作用,但临床应用尚需作进一步研究ProgBrainRes,2002,139:197-210hepatology,2003,37:182-191难治性腹水的预后•难治性腹水患者的死亡率很高•6个月的死亡率达50％•而1年的死亡率可达75％肝肾综合征(HRS)-发病机制•是严重肝功能障碍引起的功能性肾衰竭•多见于慢性肝病肝功能衰竭及门脉高压的患者•也可见于暴发性肝衰竭•可有肾功能受损、动脉系统及内源性性血管活性系统异常•发病机制主要是全身动脉扩张和肾脏血管收缩•肝肾综合征预后很差，发病十周的患者生存率仅有不到10%肝肾综合征-诊断标准•慢或急性肝病伴严重的门静脉高压•肾小球滤过率降低，血清肌酐＞132.6umol/L或24h肌酐清除率＜40ml/min•没有休克、细菌感染及近期肾毒性药物使用史、无胃肠道或肾脏体液丢失•停用利尿剂，开始1.5L等渗盐水扩容后无持续肾功能改善（血清肌酐降到≤132.6umol/L或24小时肌酐清除率＞40ml/min)•蛋白尿＜500mg/d•超声检查无尿路梗阻和肾实质损害肝肾综合征的分型•HRSI型：肝硬化突发急性进展的肾功能衰竭，在2周内血清肌酐倍增达到221umol/L(2.5mg/dl)以上，或肌酐清除率倍减达到20ml/min以下•HRSII型：进展较慢，达不到上述I型标准者肝肾综合征的治疗•HRS治疗以扩容及血管活性药物为主，如奥曲肽、特利加压素、米多君(midodrine)等，但疗效仍有待严格的随机双盲对照试验•血液透析•人工肝治疗•TIPS•肝肾综合征的患者应及时行肝移植手术肝肾综合征的预防•大量放腹水的同时补充蛋白，可有效防止放腹水后的循环功能障碍•SBP患者用抗生素治疗的同时应用白蛋白者肾功能损害发生率明显降低，提示白蛋白输注对预防HRS有明显作用自发性腹膜炎(SBP)-诊断标准•腹水培养阳性•腹水WBC＞500×106/L或PMNs＞250×106/L•没有腹内内手术治疗的感染来源Hepatology2003,37:893-896自发性细菌性腹膜炎-早期诊断•有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺术检查•提示腹水感染的症状、体征和化验室检查异常(如：腹痛或肌紧张、发热、肝性脑病、肾衰、酸中毒或外周白细胞增多)的患者应重复进行腹腔穿刺检查•最近诊断试剂条检测腹水中WBC的酯酶，对SBP诊断敏感性和特异性均很高，比白细胞计数更简便快捷，有助于更早开始抗生素使用Hepatology,2003,37:893-896自发性腹膜炎-诊断注意点•利尿剂可使腹水WBC↑，有时会干扰临床诊断•“细菌性腹水”：腹水细菌培养阳性而PMNs不高，可能是SBP早期细菌定植但尚未引起炎症反应•如果腹水PMN计数＞250×106/L,还要行腹水总蛋白、LDH、糖和革兰染色检查，以鉴别SBP和继发腹膜感染自发性细菌性腹膜炎-治疗•腹水PMN＞250×103/L者应接受经验性抗感染治疗,SBP最多见的致病菌为革兰染色阴性菌，治疗首选三代头孢，如头孢塞肟，2gq8hiv•在使用抗生素的同时合并应用静脉白蛋白输注对腹水PMN计数＞250×103/L，并有临床症状者可在诊断后6小时内应用白蛋白1.5g/Kg，并在第3天予白蛋白1.0g/Kg自发性细菌性腹膜炎-治疗2•腹水PMN计数＜250×103/L•但有感染的症状或体征(如体温＞100。F或腹痛、肌紧张)的患者•也要接受经验性抗感染治疗，同时等待培养的结果自发性细菌性腹膜炎-治疗3•在没有呕吐、休克、2级及以上肝性脑病病或血肌酐大于3mg／dL的住院患者•口服氧氟沙星400mgbid可替代静脉注射头孢噻肟预防自发性细菌性腹膜炎-1•SBP的危险因素•腹水蛋白浓度≤10g／L•食管静脉曲张出血•以前出现过SBP•对这类患者应预防性应用抗生素预防自发性细菌性腹膜炎-2•对有肝硬化和胃肠道出血的住院患者短期(7天)应用诺氟沙星(或甲氧苯氨嘧啶磺胺甲基异恶唑)bid,有助于预防感染•当有活动性出血时，可静脉应用喹诺酮类抗感染治疗预防自发性细菌性腹膜炎-3•一次SBP发作后存活下来的患者•应接受每天诺氟沙星(或甲氧苄氨嘧啶磺胺甲基异恶唑)的长期预防性治疗•这是经大量数据证实的在非住院患者中有效的预防方法预防自发性细菌性腹膜炎-4•在有肝硬化腹水但没有胃肠道出血的患者，当腹水总蛋白≤10g／L或血清胆红素＞42.8umol/L的时候•不论是短期还是长期每天应用诺氟沙星(或甲氧卞氨嘧啶磺胺甲基异恶唑)都是合理的