肝硬化营养支持案例分析.

CompanyLOGO营养支持案例分析郑州大学附属洛阳中心医院营养科田俊梅CompanyLogo内容病历介绍1会诊情况2营养治疗方案3总结4CompanyLogo病历介绍患者61岁男性，于2014年11月18日入院主诉：间断便血5月余，反复呕血1月现病史：5月前因腹胀、纳差伴黑便，在消化内科被确诊为“肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血”给予对症治疗，症状缓解后出院。CompanyLogo患者多次因消化道出血住院，曾行内镜下硬化剂注射治疗效果差。为进一步治疗到肝胆外科就诊，以“肝硬化失代偿期、门脉高压症”收入院。既往史：确诊丙型病毒性肝炎2年，1991年因大面积烧伤住院治疗曾多次输成分血。CompanyLogo体格检查T36.6℃，P62次/分，R18次/分，BP140/80mmHg。皮肤轻度黄染，全身大面积烧伤瘢痕，蜘蛛痣、肝掌（+），腹部膨隆，腹壁可见静脉曲张，脾脏肋缘下10cm，移动性浊音（+），肠鸣音正常。CompanyLogo实验室检查血常规：WBC1.03×109/L，RBC2.46×109/L，HGB93g/L，PLT32×109/L肝功能：ALT69U/L，AST77U/L，总蛋白70g/L，白蛋白36.2g/L，前白蛋白72g/L，直接胆红素25.3umol/L，间接胆红素18.3umol/L。CompanyLogo上腹CT：1、肝硬化、脾大、大量腹水，肝脏多发钙化灶2、双侧胸腔少量积液。胃镜：1、食管静脉曲张（重度）2、门脉高压性胃病CompanyLogo入院诊断：丙型病毒性肝炎后失代偿期门脉高压症脾功能亢进CompanyLogo治疗经过：入院第4天（11月22日）行“脾脏切除术+贲门周围血管离断”手术，术后患者病情危重，失血性休克，转SICU治疗。经输血、抗休克、保肝等综合治疗后，患者病情趋于稳定。于术后第四天转会普通病房，继续给予抗炎、抑酸、补液、输血及白蛋白等治疗。CompanyLogo术后第10天（12月2日），左膈下引流管引流出胃液，术后并发胃瘘。考虑与基础疾病较重，断流术后胃底缺血迟发性坏死，及营养状况差等有关。请营养科会诊协助进行营养支持治疗。CompanyLogo该病例特点：61岁男性，肝硬化失代偿期食管胃底静脉曲张反复消化道出血内科保守治疗效果差行外科手术治疗术后并发胃瘘CompanyLogo营养会诊如下：患者61岁男性，身高169cm，体重约70Kg（腹水），BMI：24.5Kg/m2。上臂围26cm，三头肌皮褶厚度10mm，腰围90cm。白蛋白：20g/L，K+：3.59mmol/L，Na+：132mmol/L。NRS2002营养风险筛查评分：5分SGA综合营养评定结果：中重度营养不良建议能量摄入量为1700—2000Kcal/d会诊情况CompanyLogo会诊意见：建议放置空肠营养管，行肠内营养支持，但患者因大量腹水，腹胀较明显，可能无法耐受全部的肠内营养，可肠内、肠外营养联合应用。CompanyLogo肠外营养：“全合一”静脉营养液PICC途径营养支持方案肠内营养：预消化配方鼻空肠管＋外科：腹腔冲洗并持续负压吸引CompanyLogo“全合一”静脉营养液：1、提供病人充足而合适的热量，给予25~30kcal/kg.d。2、增加支链氨基酸的供给，给予蛋白质1.0—1.2g/kg.d。3、脂肪补充选择20%中长链脂肪乳剂。4、患者伴有大量腹水，注意限制钠的补充。5、低钠血症时限制入水量。6、根据需要供给多种维生素、钙、镁等。CompanyLogo营养支持过程支持时间肠内肠外(NPC)总能量（Kcal)第1天短肽30g→300ml1400kcal1800第2天60g→600ml1300kcal1850第3天100g→600ml1300kcal1900第4天150g→900ml1200kcal1950第5天150g→900ml1200kcal1950第6天150g→900ml1200kcal1950第7天187.5g→900ml1000kcal1900第8天187.5g→900ml1000kcal1900第9天250g→1200ml800kcal1900第10天至今187.5→750ml1000kcal1950CompanyLogo实验室检查指标项目第1天第3天第5天第10天ALT(U/L)212684↑46↑AST(U/L)51↑48↑80↑60↑PB（g/L）45↓49↓50↓65ALB（g/L）22↓22↓20↓26↓Na+（mmol/L）133↓134↓132↓129↓K+（mmol/L）3.45↓4.384.444.59红细胞10*12/L3.43↓3.57↓3.55↓3.58↓血红蛋白（g/L）93↓102↓98↓105↓CompanyLogo患者目前的病情：体温波动在37℃-38℃之间，患者腹胀，反酸，间断放腹水治疗，每日大约500-1000ml，每日腹腔冲洗，持续负压吸引，引流液呈淡黄色。腹水培养细菌阳性。CompanyLogo患者肝脏合成功能较差，营养支持期间，白蛋白较低，大量腹水，患者腹胀明显，肠内营养不能耐受较大剂量，每日750ml，肠内营养不足部分经肠外营养补充。实验室检查：白蛋白26g/L。CompanyLogo需要思考的几个问题1234营养支持是否及时营养支持方案是否合理能量供给是否足量下一步的营养治疗计划CompanyLogo总结合理的营养支持有助于改善肝功能不全患者的代谢异常和营养状况，降低并发症的发生率，促进肝功能的恢复，提高治疗成功率。CompanyLOGO