肝胆外科护理查房.

1、共同学习肝脏的解剖和生理2、对原发性肝癌的诊断、治疗及护理有一定了解•分泌胆汁:600~1000ml•代谢功能:糖、蛋白质、脂肪、维生素、激素等。•凝血功能•解毒功能•吞噬或免疫功能•造血、储血功能•肝再生能力很大，但对缺氧非常敏感，常温一次阻断肝血流不超过10-20分钟。肝癌分原发性肝癌和转移性肝癌两种。死亡率居第三位，仅次于胃癌和食管癌。流行病学:亚洲高于美国和西欧国家。我国江苏启东发病率最高。40~49岁为多，男女之比为3~5:1。亚临床肝癌的提出促进治疗进展。上海医科大学中山医院，小肝癌(＜5cm)手术切除后5年生存率在世界上处于领先地位。•亚临床肝癌新概念•病程2-6月，有“癌王”之称，现认为为16-24个月。•甲胎蛋白普查，早期发现的病例可无任何临床症状和体征，称为亚临床肝癌。•亚临床期:无症状到诊断成立，肿瘤＜4cm，10个月•中期:症状出现至黄疸、腹水、肿瘤9cm，4个月•晚期:黄疸、腹水至死亡，2个月•慢性肝病(85%表面抗原阳性，肝硬变)•化学致癌物质(黄曲酶素、蓝绿藻类、蒽)、•其它因素(如肝内寄生虫感染、饮水污染)。•大体:巨块型、结节型和弥漫型。•组织学:肝细胞型，胆管细胞型和混合型三种。•肝细胞型最多见，占85％以上，多伴肝硬变。•浸润和转移:①肝内转移:最早，侵犯门静脉及分支并形成癌栓。②肝外转移:血行转移，以肺转移率最高。淋巴转移至肝门淋巴结最为常见。种植转移，少见。引起血性腹水、胸水。•原发性肝癌早期无特征性•①肝区疼痛为最常见症状，因癌瘤使肝包膜紧张所致。多为胀痛、钝痛和刺痛；可为间歇性，或为持续性。突发剧烈腹痛和腹膜刺激征为破裂出血所致。•②肝脏肿大肝肿大呈进行性、质坚硬、表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而整齐，触诊时有压痛。肝表面接近下缘的癌结节最易触及，有时患者自己发现而就诊。•③门脉高压征象:肝癌多伴有肝硬化，常有脾肿大。•④黄疸:晚期出现，由于胆道梗阻所致。•⑤全身表现:常有进行性消瘦、乏力、食欲不振、腹胀、腹泻、营养不良和恶病质等。•发热常见，但抗生素无效。•⑥伴癌综合症:是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，如低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、血小板增多、异常纤维蛋白原等。•⑦转移症状:如肺、骨、脑、胸腔转移。•上消化道出血:–食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。–若肝细胞癌侵犯胆管可导致胆道出血。•肝昏迷(肝性脑病):占死亡的1/3，终未期表现。•肝癌结节破裂出血:最紧急。•继发感染:放化疗后WBC降低。1、肝癌血清标志物检测•血清甲胎蛋白（AFP）测定：相对专一性，放射免疫法测定持续血清AFP≥400ug/L,并能排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤等。•血液酶学及其他肿瘤标记物检查：r-谷氨酰转肽酶及同工酶、异常凝血酶原、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、同工酶等。2、影像学检查•超声检查：B超首选•CT检查•磁共振成像(MRI)•选择想法腹腔动脉或肝动脉造影检查•X线检查•肝穿刺针行针吸细胞学检查•我国原发性肝癌治疗的三个阶段•50～60年代大肝癌切除•70～80年代小肝癌切除•80～90年代大肝癌变小，肝癌再切除•治疗原则:–早期手术切除最有效。–以手术为主的综合治疗。•首先肝叶切除术•肝动脉结扎加栓塞–经股动脉插管超选择性肝动脉栓塞化疗(TACE)•肝动脉插管化疗•32P微球标记内照射治疗•导向治疗多弹头射频治疗(RF)•无水酒精注射(PEI)•微波、冷冻微波固化治疗术(MCT)•中西结合、免疫治疗、基因治疗•手术疗法:适用于小于5厘米的“小肝癌”。•术式:肝叶切除、肝段切除、半肝切除、三叶肝切除。肝边缘肝癌，可部分切除或局部切除。术中至少保留正常肝组织30%，硬化肝组织50%。•规则性肝切除术，常温下间歇肝门阻断切肝术，无血肝切除术，局部根治性切除术。•肝癌根治的概念:距肿瘤2cm•手术关键:游离肝裸区，注意肾上腺静脉;肛门阻断在20分钟以内;仔细处理肝断面•肝切除术后并发症:继发性出血、胆瘘，腹腔内脓肿、脓胸、腹水和肝昏迷等。患者李洪生男性73岁，于2010年7月7日以“发现肝脏占位性病变1周”由门诊步入病房，入院测T：364℃，P：78次／分，R：19次／分，BP:120／70㎜Hg，无何不适主诉，神清精神可，食欲尚可，二便正常；入院后给予相关检查、治疗，汇同各种特殊检查结果诊断明确提示“肝脏实性占位、肝弥漫性病变”，于2010年7月19日择期行“肝右前叶切除术”。术程顺利，术后患者恢复良好。•术前:1、焦虑2、恐惧3、知识缺乏•术后：1、疼痛2、出血3、知识缺乏4、活动无耐力5、自理能力缺陷6、感染的可能准备清洁干净的病床单位进行入院宣教（环境注意事项）讲解各项检查的注意事项及方式热情接待患者进行入院评估完善术前检查协助术前准备（备皮、禁食水、心理护理）术前半小时给予抗生素协助更换手术衣裤护送病人入手术室铺麻醉床，床头备麻醉盘（备齐各种术后用品）安置好病人的各种管道，并标示遵医嘱给予静脉补液，保证补液顺利密切监测病人的生命体征及病情告知患者及家属术后相关注意事项保持各种引流管道通畅，观察各种引流液的颜色、性状及量协助患者保持舒适卧位，适当进行床上活动做好健康宣教,做好患者的护理指导加强患者心理护理、鼓励患者树立信心、积极配合治疗护理•注意防治肝炎，不吃霉变食物，定时体检•坚持后续治疗•注意营养，多吃含能量、蛋白质和维生素丰富的食物和新鲜蔬菜、水果。食物以清淡、宜消化为宜。•保持大便通畅，防止便秘，可适当应用缓泻剂，预防血氨升高。•注意休息，如体力许可，可作适当活动或参加部分工作•自我观察和定期复查•给予晚期病人精神上的支持，鼓励病人和家属共同面对疾病，互相扶持，•目的是保肝，防止食管胃底曲张静脉再次破裂出血。•具体:•①保持心情愉快•②保证足够休息•③做好饮食管理•④遵医嘱保肝•⑤定期复查。