肝脏超声.

肝脏疾病超声问答上海华泰医院超声科.李贵传（整理）[e-mail]150．肝脏的生理解剖特点有哪些？肝脏是人体内最大的实质脏器，呈楔形，右后上方圆钝，左前下方扁平，分左右两叶，左右前后四缘，上下两面。正常人肝脏重1200－1600g，约占体重1/36。肝脏大部分位于右上腹腔，小部分位于剑突下及右季助部，肝上界在右锁骨中线第5肋骨上缘，下界与右季肋缘平行，左叶剑突下长约3cm，左侧达第6肋软骨距正中线左侧5cm处。肝脏表面分膈面和脏面，膈面光滑隆凸，大部分与膈肌相贴附，前上方有镰状韧带与膈肌相连，前下缘在脐切迹处有与镰状韧带相连续的肝圆韧带与前腹壁相连。脏面凹凸不平，有两条纵沟和一条横沟呈“H”形，右纵沟由前半胆囊窝和后半腔静脉窝组成，其后上端为肝静脉入下腔静脉的第二肝门，左纵沟由前面镰状韧带和肝圆韧带的脐静脉窝及后面的静脉韧带组成。横沟连接于两纵沟，门静脉、肝动脉、肝管由此出入肝实质，为第一肝门区。肝静脉、门静脉及肝动脉都有其正常的血流频谱形态。各类肝脏疾病可导致肝内结构失常、肝纤维化、细胞增生，进而造成肝血管受压变细（肝静脉或动脉）、扩张（门静脉）等异常改变。此时肝脏血流色彩、频谱和速度等血流参数异常改变，依此可协助肝脏疾病的诊断。正常肝动脉血流量占肝总血流量的1/3，余为门静脉血流。一些肝脏疾病如门静脉栓子形成引起的门静脉血流减少时，肝动脉血流量增加，代偿门静脉血流的不足，测定肝动脉血流量有助于门静脉血流量减少性疾病的诊断。在肝脏肿瘤等占位性病变中，二维超声彩色多普勒和脉冲多普勒可根据多普勒特征检出其血流频谱，依其血流色彩、频谱特征判断是动脉血流还是静脉血流。如连续性血流为门静脉血流；搏动性血流为肝动脉血流；脉冲多普勒为三相型，彩色多普勒为蓝色血流，时隐时现或无明显变化者为肝静脉血流。前面观后面观肝脏内血管分布门静脉（肝动脉与门静脉伴行）和肝静脉的肝内分布示意图1、2、3为肝左、中、右静脉151．肝脏的管状结构有哪些？何谓Glisson系统？肝脏管状结构主要有门静脉、肝动脉、肝管和肝静脉组成门静脉、肝动脉和肝管三者被包囊在结缔组织鞘内，称Glisson系统。（l）门静脉：脾静脉和肠系膜上静脉在胰颈部后方汇合形成门静脉主干，与肝动脉、肝外胆管伴行，共寓于肝十二指肠韧带内。门静脉主干远端，位于下腔静脉右前方腹侧，走行于肝十二指肠韧带之中。门静脉主干的近端在第一肝门区域，分成左支和右支。门静脉左支开始略向左前上方走行称为横部，然后主要向前上形成矢状部。左支向左外叶分出左外下支和左外上支；向内叶分出左内支构成“工”字结构。门静脉矢状部末端与肝圆韧带相连，肝圆韧带为胎儿副脐静脉残迹。门静脉左支走行方向与右支有明显区别。门静脉右支向右呈水平走行，经过肝中裂，分成右前支和后支，它们又分别分成右前上段支、下段支和右后上段支、下段支。超声测量门静脉主杆内径正常小于1.4cm。（2）肝动脉：肝动脉向前发出腹腔动脉，腹腔动脉向右分出肝总动脉，向左分出脾动脉。肝动脉起自肝总动脉，又称肝固有动脉。肝总动脉沿胰头上缘向右进入小网膜，至十二指肠上部分为两支，一支沿胰头向卜称为胄十二指肠动脉，另一支沿门静脉向上即肝固有动脉，与其右侧的肝外胆管伴行。肝固有动脉在肝门区分成左右两支，即左右肝动脉。肝动脉常伴行于门静脉和胆总管之间，进入肝脏，形成肝门“三要件”。（3）肝管：肝内毛细血管汇合成小叶间胆管，进而逐渐汇合成左右肝官。左右肝管在肝门汇合成为肝总管。肝总管长3－4cm，内径0.3－0.5cm，位于肝动脉右侧、门脉右前方，下行与胆囊管汇合成胆总管，胆总管长6－8cm、内径0.4－0.6cm，末端与主胰管汇合，开口于十二指肠内侧壁乳头部。超声测量正常胆总管内径小于0.6cm，约为门脉内径1/3。（4）肝静脉：肝内各叶、段的小静脉分别形成左肝静脉、中肝静脉和右肝静脉。它们汇合成肝总静脉流入下腔静脉，汇合部位称第二肝门区。肝左静脉和肝中静脉常在近端首先汇合，最后注入下腔静脉。152．肝脏超声检查适应证、方法及注意事项有哪些？（1）适应证：①判断肝脏大小、形态及位置：肝肿大、萎缩、位置升高及下移、先天性形态变异。②肝囊肿：单纯性囊肿、多囊肝、肝包虫囊肿。③肝和肝周围脓肿：细菌及阿米巴性肝脓肿、膈下及肝下脓肿。④肝脏肿瘤：原发性、转移性肝癌，肝血管瘤、肝母细胞瘤，肝细胞腺瘤。⑤弥漫性肝实质病变：肝硬化、急慢性肝炎、脂肪肝、肝淤血。⑥肝脏其它病变：门脉血栓、癌栓，门脉海绵样变性，布加氏综合征，肝结核，肝炎性假瘤、肝外伤等。⑦肝脏介入超声：超声引导下经皮肝穿刺针吸细胞学和组织学活检，超声引导经皮肝穿胆管X线造影、置管引流，超声引导肝脓肿抽吸注药治疗；肝囊肿抽液及硬化治疗，超声引导下肝癌的硬化治疗、微波治疗及局部注药等。（2）检查方法：①检查前准备：上腹脏器检查前空腹（至少8小时），必要时排气、导泄，盆腔脏器检查前憋尿充盈膀胱，超声检查当日不能行钡餐造影和胃镜检查，以避免胃肠内容物、气体干扰显像。②体位：仰卧位、左侧卧位、右侧卧位、半坐位、俯卧位及立位。③扫查步骤：探头置于左肋缘下声束朝向被检查者左肩侧移动扫查显示肝左外叶。探头由左肋缘转至左上腹正中左右纵断扫查显示腹主动脉、左肝、胃、胰等结构。探头于右侧锁骨中线附近纵切显示肝右叶、胆囊、右肾。右肋缘下斜断扫查显示右半肝、横膈图像。探头沿右肋间斜断扫查显示右半肝、胆囊、下腔静脉、右肾、结肠及右肋膈角图像。病人左侧卧位探头置于右肋缘，使声束纵切第一肝门区显示门静脉、胆总管等管道结构长轴图像。（3）超声检查易漏区：首先为肝脏被肺、骨骼掩盖区域。如右肝膈顶部，肝左外叶外侧角区，肝表面肋骨下区。易漏区也指检查过程中容易疏忽部位如肝右叶下角，肝右后叶上段外侧区，尾状叶等。为避免上述不足可采用下述方法：①改变体位。肝因重力作用产生移位、使原来易漏区病灶得以显示。②呼吸动作。呼气后屏气可增加膈顶区病灶显示率，吸气后屏气可显示肋缘所盖肝表面及下角处病灶。153．超声常采用哪些切面探测肝脏？肝脏常用超声切面有如下几种：（1）经腹主动脉左肝纵切面：此处显示肝左外叶纵切面略呈三角形，左肝膈面平坦光滑，下缘角锐利，左肝后方为腹主动脉，二者之间有胃窦部横断面呈“靶环征”，腹腔动脉、肠系膜上动脉，起自腹主动脉，在腹主动脉与肠系膜上动脉夹角内有左肾静脉和十二指肠下段。左肝后方头侧近膈肌处可见贲门横断面图像。（2）经下腔静脉肝纵切面：此切面可显示肝左内叶（方叶）。尾状叶纵切图像。肝后方以尾叶与下腔静脉相连。（3）经门静脉左支肝斜横切面：探头半横位，声束指向头右侧，可显示门脉横部、矢状部及左外上、下段支和左内支形成“工”字结构，并有同名肝内胆管伴行，其右侧可见肝镰状韧带横段面呈强回声。（4）右肋间肝胆纵切、斜切面：探头于右第6－9肋间纵、斜扫查，可显示右肝纵切面前方为右前叶，后方为右后叶，肝下方为胆囊长轴图像，其颈部紧邻门静脉主干或右支长轴图像。（5）右肋缘下肝肾纵切面：探头于右肋缘下锁骨中线与腋前线之间纵切可显示右肝和右肾纵切面，经肾下端作一水平线，其前方为右前叶，后方为右后叶，在肝右后叶经肾上端作一垂直线，其上方为右后叶上段，下方为右后叶下段。（6）右肋下经胆囊肝斜切面：探头置于右助下，声束指向第一肝门区斜切肝脏，可见胆囊长轴切面位于右前方，也可见门脉右支与左支横断面，或分叉断面，声束向后上可显示右肝静脉全长和中肝静脉，右肝静脉上方为右前叶，下方为右后叶。（7）剑突下肝横斜切面：探头置于剑下横切或左高右低斜切肝脏，使声束指向第二肝门区，显示肝最大横斜切面，可见三支肝静脉长轴图像呈放射状向下腔静脉汇合，中间为中肝静脉，其左右分别为左右肝静脉，右肝静脉与中肝静脉之间为右前叶，右肝静脉之后为右后叶，中肝静脉与左肝静脉间为左内叶，左肝静脉之左为左外叶。右肋缘下第一肝门斜切面右肋缘下经第二肝门斜切面剑突下经腹主动脉纵切面----经下腔静脉矢状切面图S1S3S4肝-胆囊矢状切面图S5S8S5S8RPPVGB肝-右肾矢状切面图GBLPV肝左叶斜断面图GBS4S1S3S2S5S8经第一肝门横断面图S1S2S3S4S5S8经第二肝门斜断面图RHVRPVRHVIVCMHVLHV154．肝脏正常超声和多普勒流速测量值如何？1）肝脏超声测量正常值：纵切或横切左肝，显示正常肝左叶厚度为5－7cm，纵切左肝显示正常左肝长度为7－9cm。肝胆或肝肾切面显示正常右肝厚度为10－12cm，右肋缘下斜切右肝显示其最大斜径为10－14cm。2）正常肝脏多普勒血流速度测值：肝动脉脉冲多普勒血流频谱呈收缩期正向单峰，峰值流速于收缩中期上升较快，陡直，下降缓慢至舒张末期速度最低，其峰值平均速度为41.02±0.11cm/s，舒张期平均流速为13.2±50.09cm/s，阻力指数为0.65±0.13。肝动脉血流量=门静脉血流量×25%÷75％。门静脉脉冲多普勒频谱呈收缩期、舒张期连续性低速波浪形带状频谱，平均流速为13.95±3.58cm/s，血流量为812.1±193.30ml/min，血流量计算公式为Q=1/4D×V×60（Q为每分钟血流量：ml/min，D为门脉内径：cm，V为平均流速：cm/s）。于第二肝门处分别测算左、中、右三支肝静脉血流量，三者之和为肝血流出量，各支肝静脉血流量计算公式为Q=S×V×60（Q为每分钟血流量：ml/min，S为肝静脉横截面积：cm，V为平均流速：cm/s）（见后图）。图1图2图3彩色和脉冲多普勒显示肝内血管及时间流速曲线图1肝动脉为向肝血流，以红色为主，呈搏动状血流曲线。图2门静脉为向肝血流，以红色为主，呈持续性平稳血流曲线，可随心动周期和呼吸运动略有起伏图3肝静脉为离肝血流，以蓝色为主，血流曲线呈三相波型155．弥漫性肝病包括哪些？超声检查应注意肝脏哪些异常改变？肝脏弥漫性病变包括急慢性肝炎、肝硬化、血吸虫肝病、脂肪肝、肝淤血和其它代谢性、遗传性病变引起的肝损害，随着超声诊断仪的不断发展、进步，对弥漫性肝病的诊断能力日趋提高。超声检查.注意以下异常改变：（1）肝脏异常：肝脏肿大各径线超过正常值，或萎缩小于正常值；肝表面不平呈锯齿状或波浪、驼峰状；肝边缘角度由锐角变圆钝；肝实质点状回声粗大、不均、增强或有网状强回声分隔，肝后方回声不同程度衰减；肝内管状结构不清，血管变细，粗细不一，门静脉内径增宽，肝内胆管扩张与正常门脉分支相比呈“平行管征”或不规则蚓状扩张，胆总管扩张与正常门脉主干相比呈“双筒枪征”。（2）脾脏异常：弥漫性肝病中有些患者往往伴有脾肿大、门脉高压和门脉侧支循环形成。男性患者脾厚度＞4.0cm，女性患者＞3.8cm。脾静脉迂曲扩张，内径＞0.7cm，呈蛇行样改变。156．各类肝炎的超声表现有哪些？肝硬化的病因病理及超声特点是什么？（1）急性肝炎：肝脏肿大，超过正常值，角度变钝；肝实质点状回声偏低，不均匀，透声好；门脉内径正常或＞1.4cm；脾脏轻度增厚，胆囊壁增厚、囊腔缩小，肝内彩色多普勒血流信号丰富。（2）重症肝炎：肝脏萎缩，肝界明显缩小，肝表面毛糙不平，回声增强，肝实质点状回声粗大不均，回声高低不等呈斑纹地图状，门脉内径增宽＞1.4cm，脾脏增厚＞3.9cm，胆囊壁增厚或水肿呈双层。检查急性肝炎患者时要密切观察，定期复查；注意肝脏大小变化和图像异常变化，谨防重症肝炎漏诊。（3）慢性肝炎：声像图以慢性弥漫性肝病形式为其表现。肝界正常大小或增大，角度变钝，肝内点状回声增强、粗大不均，门脉内径增宽＞1.4cm，脾增厚＞3.9cm，胆囊壁毛糙厚＞0.3cm。（4）肝硬化：肝硬化多由乙肝病毒、丁肝病毒、丙肝病毒和（或）寄生虫感染等引起的各种慢性活动性肝炎演变而来，即门脉性肝硬化；也可由胆汁淤积、酗酒等引起的酒精损害肝脏及长期肝淤血而形成其它原因的肝硬化；少见的有代谢遗传缺陷如血色病、肝豆状核变性等。肝硬化病理特征为肝细胞变性坏死，继之出现肝细胞修复、再生及纤维组织过度增生，纤维化可分布于全肝，形成纤维分隔和再生结节，从而引起肝微循环血流障碍和门脉血流压力升高，产生门脉高压症。