您好,欢迎访问三七文档
临床肠内营养相关基本概念及耐受性问题临床营养的新概念(PE与EN联合营养)临床营养肠外营养中心静脉,包括PICC周围静脉肠内营养作用治疗肠瘘痊愈支持减少手术并发症要素型非要素型疾病特异型组件型途径胃肠泵应用输液泵应用营养不良:因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度,导致机体功能乃至临床结局发生不良影响营养不足:通常描述蛋白质-能量营养不良(protein-energymalnutrition,PEM),为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者,常常造成特异性的营养缺乏症状营养风险:描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损,可能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局营养评定:由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查,用于制订营养支持计划,考虑适应证和可能的副作用2006年ESPEN的概念与定义H.Lochs,S.P.Allison,R.Meieretal.IntroductorytotheESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Terminology,DefinitionsandGeneralTopics,ClinicalNutrition,Volume25,Issue2,April2006,180-186低蛋白血症型营养不良恶性营养不良突发严重疾病,外观及人体测量值基本正常低蛋白血症免疫功能受损消瘦型营养不良外观消瘦,体重及人体测量值↓↓血清蛋白及免疫功能基本正常营养不良的分类混合型营养不良应激饥饿营养状况评定营养评定:—判断病人有无营养不良-筛选Screen—营养不良的类型和程度-评价Assessment—营养支持后临床效果评价的主要指标营养评定的内容:营养和代谢营养评定方法:客观观察体格检查、人体测量和实验室检查主观指标病史、主诉临床人体测量常用指标体重上臂围上臂肌围三头肌皮褶厚度腰围、臀围、腰臀比值握力营养评价—人体测量体重:过度降低或增加可视为营养不良6个月10%1个月5%理想体重的±20%体质指数(BMI)=体重/[身高(米)]2三头肌皮褶厚度(TSF)代表体内脂肪储备量上臂肌围(AMC):上臂中点周径(cm)—3.14*TSF(mm)体格检查重点头发面色眼唇舌齿龈浮肿皮肤指甲心血管系统消化系统神经系统WHO专家委员会建议特别注意下列13个方面:评估方法体重体重变化体重/身高指数(BMI)人体测量分析(BIA)血浆蛋白白蛋白35g/L30g/L转铁蛋白前白蛋白视黄醇结合蛋白生化检查氮平衡氮平衡(g/d)=24h摄入氮量-24h排出氮量正氮平衡:氮摄入量排出量负氮平衡:氮摄入量排出量氮平衡状态:氮摄入量=排出量氮平衡判断体内蛋白质合成与分解代谢程度(凯氏定氮法测定24小时排出物中的含氮量)氮需要量举例:每日氮丢失的平均量(克)。小手术:4g阑尾切除术:5g胆囊切除术:7g胃部份切除术:13g腹膜炎:16g大手术,脓毒症:22g多发性创伤:27g营养不良诊断的参考指标参数正常值范围营养不良轻度中度重度体重(理想%)9080-9060-7960BMI18.5-2317-18.416-16.916TSF(理想%)9080-9060-8060白蛋白(g/L)3030-2524.9-2020总淋巴细胞(*109/L)15001200-1500800-1200800氮平衡(g)+1-5--10-10-15-15肠内营养•口服营养•管道营养•安全•性价比好•符合生理肠内营养的适应证经口摄食不能、不足或禁忌胃肠道疾病包括短肠综合征,胃肠道瘘,炎性肠病,胰腺疾病,结肠手术其他:术前或术后营养补充、肝肾功能衰竭、先天性氨基酸代谢缺陷病等经口服摄食不足或不能实施非故意的体重丢失6个月内体重丢失10%3个月内体重丢失5%营养摄入减少500kcal/天肠内营养禁忌症肠功能障碍(衰竭、感染、手术后消化道麻痹)完全性肠梗阻无法经肠道给予营养(严重烧伤、多发行创伤)高流量的小肠瘘有增加机会性感染可能的情况为相对禁忌症蔡威译:临床营养基础,2002,63肠内营养的应用原则•如果一段肠道有部分功能,也要使用这一段有部分功能的肠道----给予途径与配方的完美结合•如果有一段肠道功能正常,就利用这一段肠道----给予途径的艺术•如果肠道功能正常就应该使用肠道胃肠功能消化吸收主要在小肠上段胃肠道消化和吸收有强大的储备胃肠吸收不良运动障碍胃肠功能障碍肠道运动蠕动推动食物种类影响肠道运动肠道运动加快影响水分和电解质吸收,导致腹泻肠道运动不良可导致EN制剂得不到充分消化运动形式吸收不良的原因部位机理举例胃急速排空胃酸过渡分泌胃切除术后倾倒胰腺酶和碳酸盐分泌不足慢性胰腺炎和胰腺癌胆道胆汁生成障碍慢性胆道阻塞小肠吸收面积减小小肠切除、Crohn’s病、放射肠炎肠内营养并发症代谢并发症水电平衡、酸碱平衡微量元素、维生素、矿物质必需脂肪酸缺乏高血糖低磷血症再喂养综合症胃肠并发症恶心、呕吐消化吸收异常腹胀腹泻便秘机械并发症置管喂养管管道阻塞误吸再喂养综合症再喂养综合征是指在长期饥饿后提供再喂养(包括经口摄食、肠内或肠外营养)所引起的、与代谢异常相关的一组表现,包括严重水电解质失衡、葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏等。预防的关键在于逐渐增加营养素摄入量,包括口服及静脉途径。禁止摄入含糖量多的食物与饮品,可用少糖奶制品替代;禁止大量输入葡萄糖液,可用脂肪乳剂或氨基酸制剂,从而减少糖在热卡中的比例;还要进行补磷、补钾、补充维生素B1。饥饿后的营养补充应该遵循“先少后多、先慢后快、先盐后糖、多菜少饭、逐步过渡”二十字原则,一周后再恢复至正常需要量。患者为什么会发生腹泻?occupied原因?开始喂养速度太快?无论什么时候,喂养速度应缓慢增加!对长期未实施口服或肠内营养的患者,起始喂养速度应更慢例如:长期肠外营养治疗患者应采用喂养泵持续喂养!为什么患者会发生腹泻?食物的组成?采用含膳食纤维肠内营养!长时间禁食后,缓慢增加含膳食纤维肠内营养采用正常或低脂肪含量的膳食配方膳食不耐受?改变处方组成膳食中脂肪含量过高?为什么患者会发生腹泻?喂养速度太快?降低喂养速率!改变喂养类型(从重力输注改为喂养泵输注)减少总液体量建议降低输注速率,输注时间12-20小时以上为什么患者会发生腹泻?血糖控制不良的糖尿病患者:优化血糖浓度!采用喂养泵持续喂养!采用糖尿病配方!(如瑞代)(低碳水化合物,高膳食纤维)甲状腺疾病患者:基础疾病治疗!采用含膳食纤维肠内营养!为什么患者会发生腹泻?代谢紊乱?低白蛋白血症(30g/L):营养不良患者经常发生!采用高蛋白肠内营养配方!!(如瑞高)采用喂养泵进行持续肠内喂养为什么患者会发生腹泻?实验室指标?排泄药物(部分是出自于患者本身要求)抗生素(肠道菌群失调)使用益生菌,增加膳食纤维(e.g.pectine..),如有可能,建议使用含膳食纤维的肠内营养!-如果可能,请不要使用以下药物:山梨醇乳糖或高渗透压药物充分稀释药物!药物治疗所致?为什么患者会发生腹泻?腹泻的对策减慢输注速率,采用输注泵降低渗透压(选择低渗透压的产品)建议使用富含膳食纤维的肠内营养配方检查血白蛋白浓度检查食物温度抗生素诱发的肠炎?X-ray肠炎?卫生?(操作系统,食物,水)原因?为什么患者有饱胀感,恶心感与呕吐感?容量超载?减低输注速率!!减少总液体量!!改用输注泵控制的连续管饲喂养减少一次性入量,改成缓慢滴注!为什么患者有饱胀感,恶心感与呕吐感?胃排空延迟?小肠营养(e.g.十二指肠-空肠喂养管)-PEG,PEJ-PEG(胃肠减压)-空肠造口(NCJ)使用胃肠道动力促进药物!(e.g.吗丁啉,西沙比利)始终采用泵输注方式,开始喂养时喂养剂量应小!!右侧体位有利于胃内容物通过幽门为什么患者有饱胀感,恶心感与呕吐感?卧床患者?如有可能,增加运动!!患者体位?抬高床头部位!!(约30°~45°)持续喂养过程中,或推注后保持30~60分钟为什么患者有饱胀感,恶心感与呕吐感?.原因?为什么患者会发生误吸?吞咽困难?抬高床头部位!!(约30°~45°)持续喂养过程中或推注后持续30~60分钟正常唾液的吸除!口腔清洁!患者什么时候会发生误吸?意识障碍?抬高床头部位!!(约30°~45°)采用泵动力输注的连续管饲喂养方式!采用空肠喂养管!e.g.JetPEG(空肠喂养同时胃肠减压)定期对护理队伍及家庭成员的培训!!患者什么时候会发生误吸?管道移位?(常发生于鼻胃管-太粗?)鼻管:定期检查鼻管位置!!PEG:仔细移动喂养管!切勿发生扭转!!患者什么时候会发生误吸?有/无内镜辅助长期内镜辅助外科手术胃管十二指肠/空肠管胃造口喂养胃造口十二指肠/空肠喂养空肠造口喂养管饲途径选择需要肠内营养短期鼻饲管经皮导管喂养管材质管道材质聚氨酯?硅胶?PVC?PVCPUR/硅胶软化剂有可能加入(DEHP)无需软化处理弹性差弹性好,柔软。特性感觉差,易有压迫至疼痛,溃疡。感觉好,很快适应更换管道需要经常较少换管应用周期较短,不适合肠内营养较长时间,可以应用于肠内营养喂养泵的应用预防EN并发症恶心、呕吐、腹泻管道堵塞减轻护理工作量危重患者肠内营养输注的精确动力肠内营养输注泵临床使用推荐意见对接受2~3周及以上EN,或长期(〉6M)采用PEG进行EN的患者推荐使用输注泵辅助。(A)对危重症患者(如短肠综合症,IBD,部分肠梗阻,肠瘘,急性胰腺炎等),重大手术后患者在刚接受EN时,推荐使用肠内营养输注泵。(A)血糖波动较大的患者,推荐使用肠内营养输注泵。(A)中华医学会场内肠外营养分会,2008肠内营养输注泵临床使用推荐意见老年卧床患者进行EN,推荐使用EN输注泵。(B)对输入EN的“速度”较为敏感的患者,推荐使用。(D)下述情况均推荐使用输注泵:包括当EN液粘度较高时(如高能量密度的EN液),进行直接十二指肠或空肠喂养时,当喂养强调以准确时间为基础(在限定时间内输注完成)时,为避免在短时间内输注大剂量,高渗透压的营养液时,家庭EN。(D)中华医学会场内肠外营养分会,2008肠内营养输注泵操作指南肠内营养输注泵是专门为EN支持设计的,不能用于其他目的(如药物输注),也不能被其他用途的输注泵所替代。使用肠内营养输注泵的人员必需接受专门的训练。肠内营养输注泵应具备以下要求:1:使用方法清晰明确,面板按键操作简单,易于使用。2:使用时较为安静。3:具有“声音/视觉”双报警装置。在输注管内有空气,梗阻等妨碍输注速度时及液体输注完成时均可报警。4:微电脑控制,可提供准确的液体输注。5:可以先设定输注量和连续输注速度。6:使用交/直流电源,同时配备可充电电池。7:可于床旁输注,也可以放入随身口袋供需移动的患者使用。8:不易倾倒的设计,平稳性好。营养风险筛查能量与基本底物供给营养途径选择肠内营养开始时间肠内营养配方选择肠内营养输注管道选择肠内营养输注方式选择肠内营养支持监测肠内营养支持调整肠内营养支持输注停止神经系统疾病营养支持操作规范共识1.营养风险筛查神经系统疾病患者,尤其是伴有吞咽困难患者或危重神经疾病患者进行营养风险筛查。(A级推荐)(Nutritionriskscreening,NRS)2.能量与基本底物供给急性重症脑损伤患者急性期的应激性代谢变化剧烈,每日能量消耗增加;糖原分解增强,利用下降;蛋白质分解增加,合成下降(急性相反应)。此时能量供给或基本底物比例不适当可能加重机体代谢紊乱和脏器功能障碍,并导致不良结局。背景与证据推荐意见轻症(GCS>12分或APACHEⅡ≤16分)非卧床患者:25~35Kcal/kg/d,糖脂比=7∶3~6∶4,热氮比=100~150∶1。轻症卧床患者:20~25Kcal/kg/d,糖脂比=7∶3~6∶4,热氮比=100~150∶1。重症(GCS≤12分或APACHEⅡ>16分)急性应激期患者:20~25kcal/kg/d,糖脂比=5
本文标题:肠内营养耐受性讲解
链接地址:https://www.777doc.com/doc-2047660 .html