肠内营养进展.

肠内营养支持进展与护理神经外科ICU程锦肠内营养（EnteralNutrition,EN）定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。原则：当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002黎介寿。肠内营养－外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。2003：EN的历史1790年Hunter使用鼻胃管进行管饲;1901年Einborn发明十二指肠管;1918年Anderson/1942年Bisgard经胃造瘘置管至空肠;1957年Greenstein等为宇航员开发要素肠内营养液;1973年Delany介绍空肠造瘘;1979年，Ponsky和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术近年来，出现腹腔镜下空肠造口术EN的特点为机体提供各种营养物质；增加胃肠道的血液供应；刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌；保护胃肠道的正常菌群和免疫系统；维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能；减少细菌和毒素易位；符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害；操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。EN适应证1、经口摄食不足或不能经口摄食者。①口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后；②营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒症、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症；③中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。2、胃肠道疾病。①胃肠道瘘：②炎性肠道疾病(溃疡性结肠炎与克罗恩病);③短肠综合征;④消化道憩室疾病。3、不完全肠梗阻和胃排空障碍;4、多发性创伤与骨折及重度烧伤患者;5、肠道检查准备及手术前后营养补充;6、肿瘤患者辅助放、化疗;7、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘;8、围手术期营养支持；9、小儿吸收不良，低体重早产儿(应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂)。10、慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的营养不良。11、重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。12、肝肾功能衰竭；13、先天性氨基酸代谢缺陷病。EN禁忌证1、小肠广泛切除后早期(1个月内)和空肠瘘；2、处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期；3、严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者；4、急性重症胰腺炎急性期；5、急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢；6、症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗；7、年龄3个月的婴儿。肠内营养的优点促进肠道功能的恢复改进肠粘膜屏障功能减少肠道细菌易位营养全面，安全，价格低廉肠内营养制剂的分类要素膳：氨基酸为氮源：爱伦多、维沃短肽（水解蛋白）为氮源：百普素|百普力，85%短肽、15%氨基酸。特点：无需或只需少许消化，易吸收，无渣。用于胃肠道功能障碍者（胰腺炎、短肠综合症、炎性肠道疾病等）非要素膳：含膳食纤维配方：如能全力。用于胃肠功能较好者，优选膳食纤维制剂。不含膳食纤维：能全素，瑞素、安素ＭＣＴ含量较高的：能全达、瑞先ＭＣＴ含量正常的：能全力组织特异性营养因子：膳食纤维、Ｎ－３多不饱和脂肪酸、谷氨酰胺专病营养：创伤用营养、肝功能障碍用营养、肺疾患用营养、糖尿病用营养、代谢缺陷症专用营养、肿瘤病人专用的肠内营养危重病人常用的营养方式：ＥＮＰＮ管饲途径的选择原则应满足肠内营养的需要置管方式应尽量简单、方便尽量减少对病人损害病人舒适有利于病人长期带管EN管饲途径分类无创置管技术（鼻胃/肠管）1.鼻胃管：单腔、多腔2.鼻十二指肠管：螺旋管，重力管3.鼻空肠管：单腔、多腔有创置管技术1.微创（内镜下）消化道造口技术a.胃造口（含经胃造口空肠置管）b.十二指肠造口c.空肠造口2.手术造口技术a.胃造口b.空肠造口c.腹腔镜下空肠造口鼻胃/肠管短期EN的首选经皮内镜下胃造口术肠内营养输注方法推注法：将一定的营养制剂在一定时间内用注射器（容量〉５０ML）缓慢推注，速度不能快于30ML每分钟间歇滴注法：即24小时循环滴注，其间予以休息，这种方法可让患者有较大的活动度夜输注法：晚上输注，白天不输。此法作为补充口服摄入不足是很有用的，但应注意避免给予过多的液体量连续输注法：不间断输注肠内营养，最长可达24小时。最好能用喂养泵输注肠内营养输注原则从低浓度开始，从低速度开始（8-12%开始，不超过25%），从每小时5-50ML，渐增至100-120ML每小时开瓶后营养液应在24h内用完。如为自制的营养液（果汁、肉汤等）应在4h内用完温度要控制在37-40°C左右，可用输液加热器控制营养液的温度，如温度过低会引起并发症（肠黏膜痉挛，引起患者呃逆、腹痛、腹胀、腹泻）每日更换输液管道，每次输液前后均用30-50ML温水冲洗半坐卧位，抬高床头30~45°,此体位保持至输注完毕后30min，对病情允许的患者，输注后指导患者适度下床活动，促进胃肠功能的恢复。肠内营养的并发症置管并发症：鼻咽及食管黏膜损伤，是由管质过硬、操作不当或置管时间过长所致;管道阻塞，是由官腔过细、营养液过稠、不匀、凝块或者流速过慢所致胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘等，是由营养液的温度、速度、浓度以及由此引起渗透压的不适宜；营养液污染引起肠道感染，药物引起腹痛腹泻。感染性并发症：吸入性肺炎，由置管不当或移位；胃排空迟缓或者营养液反流；药物或神经精神障碍引起反射能力低下所致。代谢性并发症：高血糖、低血糖及电解质紊乱，由于营养液不匀或配方不当引起肠内营养的护理措施一：保证营养液及输注用具清洁无菌营养液要在无菌环境下配置，营养液当日配置或开启，当日用完，配置液常温下放置不宜超过24小时放置于4摄氏度的冰箱内保存，于24小时内用完，调制容器、输注用具保持清洁无菌。二：保护黏膜、皮肤长期置胃管或鼻肠管者，由于鼻、咽黏膜持续受压易出现溃疡，保持鼻腔皮肤完整，对造瘘口周围皮肤保持清洁干燥。三：保持营养管放置深度不变，作好标记，并妥善固定，防止牵拉、扭曲和脱出。四：空肠营养管腹壁外端敷料每天更换，换药时注意缝线有无松动，皮肤有无感染、渗液等情况。如有渗液，应及时更换敷料，可用氧化锌软膏保护周围皮肤。五：由于管饲的病人缺乏实物对口腔腺体的刺激，而使唾液分泌减少，容易引起细菌滋生并发感染,所以做好此类病人的口腔护理也是必不可少的。三：预防误吸1.保持胃管位置：在输注营养液过程中特别要注意保持鼻胃管的位置，不可上移，对胃排空延迟、由鼻胃管或胃造瘘输注营养液的病人取半卧位，防止反流而误吸2.测量胃内残余液量：在输注营养液过程中，每4小时抽吸一次胃内残余量，如大于150ML应暂停输注3.观察及处理：在输注营养液过程中要密切观察病人反应，一旦出现呛咳、咳出营养液样物，发憋或呼吸急促，即可确定为误吸，鼓励病人咳嗽，吸出，必要时经气管镜清除吸入物：防止胃肠道并发症1.配制营养液的浓度及渗透压：营养液浓度及渗透压过高易引起恶心、呕吐、腹痛和腹泻。从低浓度开始，一般由12%开始逐渐增至25%2.每日更换输液管道，每次输液前后均用30-50ML温水冲洗3.控制液量及输注速度：液量从少量开始，初起量为250ML-500ML每天，一周内逐渐达到全量。输注速度从20ML每小时开始，逐渐增加到120ML每小时。4.控制营养液的温度：营养液的温度不可过高以免引起胃肠粘膜烫伤，过低易引起腹胀、腹痛、腹泻，可在喂养管的远端用输液加热器控制营养液的温度。一般控制在37-40摄氏度。肠内营养的并发症及防治机械性并发症:吸入性肺炎胃肠性并发症:腹胀、腹泻.恶心.呕吐.便秘.倾倒综合征代谢性并发症:低血糖.高血糖.电解质紊乱饲管堵塞