肠外营养配制

肠外营养的配制武进人民医院药剂科樊宝才2012年6月肠外营养的定义•肠外营养(Parenteralnutrition,PN)是由碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素和水7大机体所需的营养要素组成,并且按比例混合在袋中,是以外周或中心静脉插管输入的方式直接输入机体的注射剂。用于因疾病经口进食不能或不足以维持机体所需热量及其它营养要素时进行治疗。肠外营养支持的适应征•强适应征：1.胃肠道梗阻2.胃肠道吸收功能障碍3.大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人4.中重急性胰腺炎5.严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-5天可恢复者无须PN）6.严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利用者）肠外营养支持的适应征•中适应征1.大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始）2.中度应激状态3.肠瘘4.肠道炎性疾病5.妊娠剧吐或神经性拒食6.需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前7-10天开始）7.入院后7-10内不能建立充足的肠内营养8.炎性粘连性肠梗阻肠外营养支持的适应征•弱适应征1.营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，消化道功能10天内可恢复2.肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间肠外营养支持的禁忌症•无治疗价值而继续盲目治疗者•心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者•胃肠道功能正常或能肠内营养者•短期肠外营养预计时间小于5天者•原发病需急诊手术者•肠外营养并发症的危险性大于益处者肠外营养支持的要点（根据指南而来）1.营养风险评估3的患者给予营养治疗；2.“全合一”是肠外营养的推荐模式；不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注；3.采用双能源方式供能；脂肪供热以提供30－50％的热量为宜；4.PICC是肠外营养推荐的输注途径；5.重视谷氨酰胺和鱼油等的药理作用。肠外营养支持的要点①重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kg•day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35kcal/kg•day）。（C级）②葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50～60％，应根据糖代谢状态进行调整。（C级）③脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％；摄入量可达1～1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B级）肠外营养支持的要点④重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kg•day，约相当于氮0.20-0.25g/kg·day；热氮比100－150kcal:1gN。（B级）⑤维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素（C级）及硒的补充量。（B级）⑥严重Sepsis与MODS病人，应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮比可进一步降低至80～130kcal:1gN（D级）。肠外营养支持的要点⑦严重Sepsis病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂（C级）。⑧合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加支链氨基酸的供给，并降低芳香族氨基酸的比例。（C级）⑨合并肝功能不全的重症病人，非蛋白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。（C级）⑩重症急性胰腺炎病人应增加谷氨酰胺补充。（B级）•呼吸功能衰竭:减少葡萄糖摄入，相应增加脂肪乳剂•糖尿病:需要胰岛素，脂肪代谢紊乱，钾和磷的需求增加•严重高脂血症:只应接受严格限量的脂肪•短肠综合征:需要长期PN病人差异极大。其营养需求最主要受机体运动、残留肠道吸收能力以及某些营养素在胃肠道的丢失量影响。常患代谢性骨病，钙的摄入量必需高于住院或短期输液病人•消化道梗阻及消化道瘘:对蛋白质、水与电解质需求增加，并与胃肠减压量或瘘的丢失量相关，应根据情况调整PN制剂基本量建议•肾病病人:水、电解质、微量元素和某些维生素必须根据肾功能衰竭的程度和肾脏替代治疗实施个体化方案。透析病人的热卡及蛋白质摄入不宜减少，应根据其它临床情况调整或增加。•肝性脑病:应限制氨基酸的剂量，并给予高支链氨基酸溶液。由于排泄铜(copper)和锰(manganese)受限，因而最好只给予基础量的锌(zinc)和硒(selenium)，不给微量元素复合制剂•心衰:处于水和钠超负荷的危险之中，应限制水和钠入量•严重营养不良:细胞内电解质缺乏，处于再喂养综合症的危险中。应增加输注钾、镁、维生素，特别是磷;能量补充应循序渐进PN制剂基本量建议肠外营养的并发症•中心静脉置管的并发症气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉损伤，血肿，动静脉瘘，空气栓塞，误入其它静脉，导管折断•中心静脉血栓形成（4-50%，锁骨下静脉33%）经外周中心静脉插管（PICC）在PN时更加安全有效。导管尖端在右房时血栓形成率低于在上腔静脉时。预防可应用肝素，1000IU/L（PN）•肺梗塞感染性并发症导管相关性感染与置管技术、导管使用及导管护理密切相关突发寒战、高热,甚至休克无明确感染灶考虑导管相关性感染可能暂停PN,并取输液袋内液体及血样作细菌培养更换输液器后改输其他液体,观察8h若仍发热,拔除导管,作导管头培养发热持续或血培养阳性选用敏感抗生素预防措施置管严格掌握无菌技术避免导管多用途使用(不输注血制品,不抽血、测压)全封闭输注系统定期导管护理肠外营养的并发症--感染•败血症1.导管败血症发生率3-27%（有感染症状应做血培养，原则上中心静脉应拔除）其发生与手术伤口是否感染关系不明确2.内源性败血症肠外营养的并发症—代谢方面•糖代谢异常1.高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老年人，血糖33.3mmol/L（600mg/dL）很少22.2mmol/L（400mg/dL）血Na145mmol/L,血BUN明显升高，渗透压350mOsm/L。小剂量持续输注胰岛素效果好于大剂量间断给药。2.低血糖肠外营养的并发症—代谢方面•蛋白质代谢异常1.高血氨（与氨基酸输入速度有关）2.高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高）3.谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏4.氨基酸配比不当所致并发症5.肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程肠外营养的并发症—代谢方面•脂肪代谢异常1.必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏2.脂肪超载综合征（脂肪最大用量3g/kg·day，占总热量70%）•应用脂肪乳剂的禁忌症---组织正常氧运输得不到保障时不宜应用1.糖尿病昏迷2.维生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒3.急性肝坏死4.急性重症肝炎5.任何类型的休克肠外营养的并发症—代谢方面•电解质代谢异常•代谢性骨病与钙磷代谢紊乱，维生素D，激素有关，注意钙磷监测，补充。肠外营养的并发症—肝脏胆道•肝脏酶谱升高---4-20天开始，一般6天。达峰后4-10天恢复恢复基值。原因可能：1.热卡过高2.热氮比过高3.必需脂肪酸缺乏4.防腐剂的肝毒性5.胆汁淤积•胆汁淤积（直接胆红素34.2μmol/L或以总胆酸为诊断标准）可用熊去氧胆酸治疗。•胆囊炎，胆泥，胆结石形成胃肠外营养的输入途径•根据病情和输入营养液的种类，输入途径有经中心静脉和外周静脉输入。•中心静脉输入可采用中心静脉插管（CVC）和经外周至中心静脉插管（PICC）。•外周静脉输入可采用留置套管针于周围静脉，但输入的营养液应为低浓度和低渗透压。肠外营养渗透压•一般来说,肠外营养配方渗透压多在700或1000以上,比正常血清渗透压高2～4倍,可由外周静脉给药,但只能连续用2周。比正常血清渗透压高5～6倍,则应由中心静脉插管输入肠外营养与中心静脉导管•肠外营养（PareteralNutrition,PN）是危重症、严重创伤和营养不良的重要治疗手段；•肠外营养混合液（AllInOne）的渗透压：1000－1500mOsm/L；•PN的治疗时间一般在7天以上，或长期；•许多药物对血管有刺激。中心静脉导管的优点•高渗透压和非血管相容性药物的输注；•避免多次静脉穿刺的痛苦和不适；•保护外周静脉，避免静脉炎和静脉血栓；•可非手术置管；•长时间留置；•部分可进行中心静脉压监测；•减少护理工作；导管感染并发症电镜扫描图显示大量葡萄球菌粘附在PUR导管外表面.导管经过48小时的葡萄球菌培养粘液培育.PICCPICC•PICC的全称：–外周静脉置入中心静脉导管–PeripherallyInsertedCentralCatheter•导管尖端位于上腔静脉•为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7天至1年）•临床应用＞20年PICC静脉选择•主要有肘部静脉–贵要静脉----首选–肘正中----次选–头静脉----第三选择贵要静脉头静脉肘正中静脉技术性并发症多与中心静脉导管留置有关穿刺损伤肺,产生气胸损伤血管致血胸、纵隔血肿或皮下血肿损伤臂丛神经或胸导管空气栓塞致死是最严重并发症穿刺置管过程、液体走空或导管接头脱开代谢性并发症补充不足代谢异常PN本身所致补充不足电解质紊乱：定期监测血电解质水平,纠正补充必需脂肪酸缺乏:长期TPN不注意补充脂乳皮肤干燥、鳞状脱屑、脱发及伤口延迟愈合每周输注脂肪乳剂1～2次微量元素缺乏:长期TPN锌缺乏多见口周及肢体皮疹,皮肤皱痕及神经炎等缺铜：小细胞性贫血;缺铬：难治性高血糖长期TPN应每日补充微量元素代谢紊乱㈠低血糖外源性胰岛素用量过大致低血糖突然停止高糖,胰岛素延迟作用致低血糖采用全营养混合液输注可避免发生低血糖㈡高血糖血糖超过40mmol/L可致高渗性非酮性昏迷TPN应补充胰岛素随时监测血糖水平㈢肝功能损害葡萄糖用量过大是主要原因轻度黄疸及酶值升高采用脂肪和糖的双能源供应,减少糖用量肠外营养本身㈠胆囊内胆泥沉积和胆石形成缺乏食物刺激,缩胆囊肽等肠道激素分泌减少,胆囊无收缩,胆汁淤滞。尽早将PN改为EN㈡胆汁淤积及肝酶谱升高:肝功能异常：营养物质缺乏；摄入过量；消化道无食物刺激；存在感染；胆酸的肝肠循环中断；细菌、内毒素移位㈢肠屏障功能减退:长期禁食、缺乏Gln，肠源性感染，尽早改用EN或及时补充Gln肠外营养监测全身情况:有无脱水、水肿,有无发热,黄疸血清电解质、血糖及血气分析:开始每日测定,3d情况稳定,每周1-2次肝肾功能测定:每1-2周一次营养指标:体重、淋巴细胞计数、血白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白测定,1～2周一次；氮平衡穿刺部位:红肿、压痛、渗出,局部细菌培养局限性不能达到完美境界应激或器官功能障碍病人需要营养，临床尚难按要求供给应激病人分解代谢增加，器官功能障碍影响营养物质吸收利用与合成，出现机体需营养而又难以补充的矛盾内源性耗损不能完全为外源性补充肠外营养成分的组成及使用原则单能源TPN：葡萄糖的毒性作用•必须脂肪酸的缺乏•糖代谢紊乱高血糖：高渗性非酮症昏迷酮症酸中毒脂肪肝免疫功能受损低血糖：低血糖休克与死亡•低血磷•机体脂肪与水增加•静脉炎与血栓形成为什么要提供脂肪乳剂？•提供非蛋白质热卡–(9kcal/gfat)•提供必需脂肪酸–亚油酸–亚麻酸•提供脂溶性维生素•免疫调控双能源TPN的益处•更符合生理的营养支持模式•减少糖代谢紊乱•防止并逆转肝脂肪浸润•防止并治疗必需氨基酸缺乏•减轻呼吸应激•降低代谢应激•允许外周输注对脂肪乳剂的要求•颗粒大小•相容性•稳定性•输注速度脂肪乳的发展传统脂肪乳剂减少PUFA含量的脂肪乳剂含有特殊类型FA及调节6/3比值的脂肪乳剂•LCT(大豆油)Intralipid®•LCT(大豆油/红花油)英脱利匹特•MCT/LCT（力能）•结构脂肪乳(MCT/LCT)（力文）Structolipid•橄榄油(OO)•FO(鱼油)尤文®•SO/MCT/OO/FO平衡脂肪乳SMOFlipid®PUFA=多不饱和脂肪酸;FA=fattyacidsLCT=长链甘油三酯;MCT=中链甘油三酯;FO=鱼油；SO＝大豆油；OO=橄榄油第一代第二代第三代脂肪酸的分类碳链长度短链脂肪酸–(SCFA)–4-6C中链脂肪酸–(MCFA)–8-12C长链脂肪酸–(LCFA)–16C双键数量饱和脂肪酸–不含双键–椰