肠梗阻最新临床课件

肠梗阻西京医院胃肠外科董光龙[e-mail]（1）理解肠梗阻的概念提要（2）理解肠梗阻的病理生理特点（3）掌握肠梗阻的临床表现（4）掌握绞窄性肠梗阻的特点和鉴别诊断（5）注意讲课中的：“最”围绕临床病例进行肠梗阻的学习中医对肠梗阻的概念:通则不痛,不通则痛--《伤寒论》(公元前772年)中小医院的发展，阑尾炎已在基层医院较多诊断技术（B超等）提高，胆道择期手术增加,急诊室肠梗阻有增高趋势概述肠内容物不能顺利通过肠道。-占急腹症第三位，死亡率10%*肠粘连既是正常反应，但不当可至梗阻。研究较多，效果不佳*老年妇女股疝易嵌顿致肠梗阻一．分类(一)按病因机械性肠内蛔虫、粪石肠壁先天性闭锁、肿瘤、炎症肠外粘连、扭转、嵌顿疝动力性麻痹性（肠壁肌肉运动紊乱）-多见弥漫性腹膜炎、腹膜后血肿（骨盆骨折）痉挛性-少见慢性铅中毒、急性肠炎血运性系膜血管血栓或栓塞按局部病变分类单纯性无血运障碍绞窄性（最严重）血运障碍、坏死、穿孔、腹腔感染（细菌移位）中毒性休克按部位1.部分2.完全1.急性2.慢性1.高位2.低位3.结肠(闭襻）*慢性肠梗阻不容忽视[录象]按程度按缓急先天发育异常-肠粘连、扭转、梗阻Case4无论何种分法，必须明确：分类的目的是为了正确处理急性、完全性梗阻往往需要手术处理绞窄性肠梗阻、闭襻性肠梗阻须急诊处理(一)肠膨胀和肠坏死1．肠腔内气体内压分泌、回流、吸收，通透性肠腔内大量渗出（体液丧失、水电平衡紊乱）2．腹压下腔静脉回流呼吸，循环衰竭*腹膜炎，腹膜后血肿病人腹胀，使原有肺部感染加重，久治不愈经刺激肠腔，排气后肺炎愈二．肠梗阻的病理生理特点1.约8000ml消化液（多数被胃肠道重吸收）呕吐---高位不能吸收---低位2．静脉回流渗出（血液浓缩）3．部位不同，酸碱平衡情况不同。十二指肠：丢失胃酸及Clˉ至碱中毒。小肠：Na+,K+多于Cl-+酸性代谢产物，肾排H+再吸收NaCo3酸中毒严重低钾（二）体液丧失，水电平衡紊乱应注意：肠梗阻的病理生理变化不是恒定的！（三）肠粘膜屏障破坏、感染、细菌移位、休克和MSOF慢性肠梗阻病人严重水电平衡紊乱和营养不良（一）腹痛（不通则痛）1．单纯--阵发性绞痛（由轻到重，有气下降，亢进肠鸣，见蠕动波）2．绞窄--持续性腹痛（阵发加重-常有误诊病人）3.麻痹：持续性胀痛三．临床表现--痛、吐、胀、停（二）呕吐：早期为反射性。呕吐时间、内容视梗阻部位不同而不同（三）腹胀：程度与部位有关特点：1．低位明显，全腹胀伴肠型2．闭襻性，局部胀、不对称胀（四）停止排气排便注意：1．早期可有少量（梗阻远端残留）2．绞窄时可排出果酱样或血性便（五）体症望祖国传统医学闻问切视触叩听肠型蠕动波。不对称腹胀（扭转及结肠梗阻）绞窄时固定性压痛和肌紧张，可及“包块”鼓音。腹腔渗出移动性浊音气过水声，金属音。麻痹：肠鸣音减弱或消失现代医学X线立位平片为首选（阶梯状气液平面）结合腹腔穿刺、B超及CT（六）影像学辅助检查（晚期）水电、酸碱平衡紊乱（七）检验手术后粘连性肠梗阻--肠型、蠕动波慢性肠梗阻病人腹部体征明确：（一）有-无梗阻：内科疾病（急性肠胃炎，过敏性紫癍等误诊为肠梗阻）（二）机械-麻痹：二者转化（过度膨胀穿孔、麻痹）（三）单纯-绞窄：处理不同四．诊断（更重要的鉴别诊断）腹痛急剧早期休克腹膜刺激血性液体固定压痛绞窄性肠梗阻的临床特点：教训！《一位26岁女子的死亡》－－央视《生活》栏目一级甲等医疗事故！风箱原理结肠梗阻特点：1．闭襻性2．呕吐晚，腹胀早3．腹痛不显著，减压效果差4．钡灌可见部位（四）小肠还是结肠完全梗阻往往需要手术治疗，而部分梗阻可以进行严格监控下的保守治疗（五）部分还是完全1．新生儿---先天畸形2．2岁以下（胖）---肠套叠3．青年人（多运动后）---扭转4.手术后---粘连5.老年人---肿瘤，粪块（女性-股疝嵌顿）（六）常见原因（用于初步判断）（一）基础治疗1.胃肠减压：有效性和重要性：包括术前、后（外院病例教训分析）2.纠正水电，酸碱平衡紊乱3.适当输血，血浆4.抗感染，抗休克五、治疗1．手术治疗：(1)原则：最短的手术时间内最简单的方法恢复肠道的通畅（二）解除梗阻肠梗阻病人的手术治疗由于内压高（闭襻），细菌、粪便、气体多，血运少（三多一少）宜二期手术。但由于外科手术技术的提高，充分的营养支持及强有力的抗生素，许多病人仍可一期吻合，但应注意病人的全身情况(2)结肠梗阻（如梗阻性大肠癌）大多数肠梗阻病人首先采取的方法，部分可治好。也是手术病人术前必要的治疗措施。亦可用中医中药注意：非手术治疗过程中须严密观察病情变化2.非手术治疗1．肠扭转--多为绞窄性，剧烈运动后多见(三）重要的三类肠梗阻特点2．肠套叠--2岁以下胖儿多见最重要的症状之一：便血（果酱样便）肠套叠的治疗体症：腹部“腊肠样包块”，“杯口状”X线征3．肠粘连--临床上最常见的肠梗阻（与医务人员有关，占19-20%）Case1临床病例学习横结肠肿瘤侵犯小肠致肠梗阻Case2贾某，男，17岁，无手术史腹腔镜下所见手术治疗：分离粘连带，修补损伤肠壁Case3.放射性肠炎肠梗阻，女，47岁，宫颈癌放疗后Case5升结肠游离致肠扭转、部分肠坏死结核性肠梗阻Case6Case7肿瘤及肿瘤复发所致肠梗阻07年8月第一次手术术后8，9个月谢谢！复习思考题绞窄性肠梗阻的病理生理改变中，下列哪项是错误的A.有效循环量锐减B.大量毒素吸收C.水、电解质平衡失调D.可出现严重的代谢性碱中毒E.最终导致肠坏死，肠穿孔大肠梗阻的主要临床特点应除外A.闭襻性梗阻B.无腹痛C.呕吐不显著D.腹胀明显E.停止排便排气在诊断和治疗粘连性肠梗阻时，下列哪项最重要？A.明确粘连原因B.区别小肠梗阻或结肠梗阻C.区别高位梗阻或低位梗阻D.区别是单纯性或绞窄性，完全性或不完全性梗阻E.区别是急性或慢性梗阻1岁男婴，突起哭闹不休，阵发性面色苍白发作，但发作间歇玩耍如常，1天来大便如果酱首先考虑的诊断是（B）A.肠扭转B.肠套叠C.肠蛔虫病D.肠系膜淋巴结炎E.肠炎男，31岁，阵发性腹部绞痛伴呕吐、肛门停止排便排气3天、腹胀2天，腹痛加剧且间歇期仍感剧痛，2年前曾行阑尾切除术。体查：右侧腹部较左侧膨隆，明显压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音低、少。可诊断为A.阑尾残株炎B.麻痹性肠梗阻C.粘连性单纯性肠梗阻D.绞窄性肠梗阻E.急性化脓性腹膜炎引起肠梗阻最常见的原因是A.肠扭转B.肠蛔虫C.肠粘连D.嵌顿疝E.肠系膜血管栓塞症无论何种类型的肠梗阻，其肠梗阻的四大共同表现是A.腹痛、肠型、呕吐、便秘B.便秘、呕吐、腹痛、腹胀C.呕吐、腹痛、肠鸣音亢进、腹胀D.便秘、腹痛、腹胀、肠鸣音亢进E.腹痛、便秘、肠型、呕吐关于肠梗阻，下列哪项是错误的A.回肠梗阻属高位肠梗阻B.梗阻肠管有血运障碍者为绞窄性肠梗阻C.如无机械性因素存在者，多为动力性肠梗阻D.慢性、不完全性肠梗阻多为单纯性肠梗阻E.绞窄性肠梗阻必然是急性完全性肠梗阻关于绞窄性肠梗阻的临床表现，下列哪项是错误的A.呕吐血性或棕褐色液体B.腹痛持续，严重无缓解C.腹部出现腹膜刺激征D.肠鸣音消失或极微弱E.X线检查见膨胀突出的孤立肠袢随时间而改变位置关于肠梗阻的全身变化,下列哪项是错误的A失水后失盐,混合性缺水,代谢性酸中毒B大量呕吐,丢失胃液发生碱中毒C血液浓缩D血容量减少E毒素吸收，毒血症，全身中毒性休克关于机械性单纯性肠梗阻，下列哪项是错误的A阵发性腹部绞痛B腹部压痛甚轻或无C腹痛的同时肠鸣音亢进D全身情况变化较轻且慢E不均匀腹胀最常见的肠梗阻是A.血运性肠梗阻B.机械性肠梗阻C.中毒性肠梗阻D.动力性肠梗阻E.肠系膜缺血性疾病绞窄性肠梗阻是指A.无机械性因素存在的肠梗阻B.有肠壁血运障碍的肠梗阻C.肠壁肿瘤引起的肠梗阻D.肠内容物运行停止所致的肠梗阻E.肠壁肌肉过强收缩引起的肠梗阻鉴别回肠-结肠型肠套叠和盲肠癌所致肠梗阻的可靠方法是A.询问有无慢性阵发性腹痛B.检查右下腹有无包块C.进行X线钡剂灌肠检查D.检查有无血性黏液便E.检查血红蛋白是否下降高位肠梗阻呕吐的特点是A．出现早、次数多、量少B．出现迟、次数多、量少C．出现早、次数少、量少D．出现早、次数多、量多E．出现迟、次数多、量多关于麻痹性肠梗阻的临床表现，下列哪项是错误的A．肠蠕动往往亢进B．无阵发性绞痛的肠蠕动亢进的表现C．腹胀往往显著D．腹痛为持续性钝痛E．x线检查显示大、小肠全部充气扩张关于绞窄性肠梗阻的诊断依据，下列哪项是错误的A．腹痛剧烈，阵发性转为持续性B．呕吐出现早而剧烈C．腹部有固定性压痛和反跳痛D．经抗休克治疗，休克迅速纠正E．血清淀粉酶、无机磷、肌酸激酶升高下列哪项不是肠梗阻的x线征象A．咖啡豆征B．假癌症征C．C形征D．8字形征及成串香蕉征E．3岁小孩小肠内有气体诊断肠梗阻的辅助检查中首选A．B超B．超声内镜C．立位腹部X线平片D．高速螺旋CTE．全消化道钡餐男性，50岁，阵发性腹痛，腹胀，无排便排气5天，2年前阑尾手术史，查体，腹膨隆，可见肠型，腹软无压痛，肠音亢进，腹部X线平片见中下腹部小肠有数个液气平面，盲肠、升结肠肠腔扩张，下列各病中以哪种可能性最大A机械性肠梗阻B麻痹性肠梗阻C高位小肠梗阻D低位小肠梗阻E绞窄性肠梗阻