肠系膜血管缺血性疾病1

肠系膜血管缺血性疾病Mesentericischemiadisease赵佳玥概念•肠系膜血管缺血性疾病：因肠系膜血管急性或慢性血循环障碍，导致肠管缺血坏死，临床上表现为血运性肠梗阻学习要点1.病因与病理2.临床表现3.辅助检查4.治疗5.护理•小肠，结肠的血供有3根动脉？•肠系膜上动脉供应十二指肠横段和升段、空肠、回肠、结肠脾区前的结肠。•肠系膜下动脉供应降结肠、乙状结肠、直肠上部•肠系膜上、下动脉有些吻合支肠道动脉肠系膜上动脉的解剖肠道静脉•肠系膜上、下静脉平行于相应的动脉，同脾静脉一起汇合成门静脉，收集来自腹腔内胃肠道（直肠下端除外）、脾、胰腺及胆道系统的静脉血。•肠系膜静脉有大量的侧支循环，主要是和体静脉循环的吻合。发病病因•动脉缺血-最常见–肠系膜上动脉栓塞（60±%）–其中常见为肠系膜上动脉血栓形成–非闭塞性肠系膜缺血（20~30%）•静脉缺血-较少见–肠系膜上静脉血栓形成（5~10%）•是常见的血管性急症•因肠管动脉血供／静脉血流障碍引起•约1%的急性腹痛患者源于肠道血管病变•主要见于血栓、动脉硬化、肠系膜动脉夹层、特发或术后胆固醇梗塞、血管炎、肿瘤等。•发展迅速，发病凶险，死亡率高•预后与早期诊断，积极有效的治疗相关•误诊率高（90～95％）肠系膜血管缺血性疾病病理生理过程痉挛堵塞血管腹膜炎坏死脱落缺血最常见的是急性SMA栓塞起病急骤，有持续性剧烈腹痛,伴有呕吐、腹泻、腹胀及休克等表现•发病早期腹部体征轻微，症状和体征不相符（早期特点）•病程晚期出现腹膜刺激征•可有血性呕吐物或血便•腹腔穿刺可以抽出血性液体多数患者有冠心病或风心病史，栓子来源心梗、房颤等心源疾病肠系膜静脉血栓临床表现•血管病变期•肠管病变期（肠梗阻表现）•休克期1.实验室检查：血、尿常规，生化检查，凝血功能检查2.影像学检查•腹部平片检查显示小肠及结肠扩张、充气–放射性核素检查能显示缺血肠段、部位及范围–CTA及MRA检查是一种无创检查•对于缺血性肠病的诊断已经可以与(DSA)相媲美•对肠系膜静脉血栓形成的诊断优于DSA•在病人病情许可的条件下,可先行CTA或MRA检查16直接征象—肠系膜血管内血栓1、CT平扫：肠系膜血管内的血栓CT值较正常血管密度为高2、CT增强/CTA：肠系膜血管内的栓子呈充盈缺损表现。。CT平扫：SMV栓塞间接征象1、肠腔扩张积液2、肠壁增厚或变薄其中肠系膜静脉梗塞引起肠缺血的肠壁增厚比较明显，这是由于肠系膜静脉梗塞发病比较慢，且肠壁重复感染所致。而肠系膜动脉梗塞的肠壁增厚不明显，这是由于肠系膜上动脉闭塞引起肠缺血较急及缺乏重复感染，所以典型SMA梗塞小肠坏死显示肠腔扩张并充满液体和气体，充满液体的肠壁呈“薄纸样肠壁”肠腔扩张积液SMV栓塞肠壁呈薄纸样改变SMA栓塞3.肠系膜血管造影•肠系膜血管造影指经股动脉穿刺，插入导管，在透视监视下，将导管插入腹腔动脉，肠系膜上动脉或肠系膜下动脉，注入造影剂（常用60～76％泛影葡胺）快速连续摄片。如发现血管瘤或出血等病变，在造影后随即可行栓塞治疗。适用于胃肠道出血患者，经内窥镜检查和钡餐造影后无阳性发现者，疑有上消化道出血时可做选择性肠系膜上动脉造影，疑有下消化道出血时则做选择性肠系膜下动脉造影概念术前准备•术前禁食饮一餐。•会阴部备皮。•碘皮试。•术前30分钟用药：阿托品，鲁米那。术后护理•平卧，穿刺侧肢体制动24小时。•穿刺碘沙袋加压12小时，注意伤口及渗血情况，穿刺局部有无血肿，有无感染等。•监测生命体征注意观察有无腹腔内出血的症状，如腰痛，血压下降等。•评估足背动脉振动情况，注意有无下肢动脉栓塞症状。•无特殊情况饮食照旧。肠系膜血管栓塞的治疗•一般治疗：对怀疑肠系膜缺血的病人应禁食、静脉营养支持、抗感染，密切监测血压、脉搏、每小时尿量，必要时测中心静脉压或肺毛细血管楔压，以便合理应用血管活性药物。对原有疾病积极治疗的同时注意避免使用可能加重肠缺血和肠坏死的血管收缩剂、洋地黄类药物。肠系膜血管栓塞的治疗迅速去除血管内的栓子，恢复血液灌注•切除失活肠管•全身治疗-（肠内、肠外营养，抗感染、抗凝治疗等）•介入治疗•手术治疗-（肠系膜动脉取栓、肠切除）–外科手术仍是治疗本病主要手段。当已有肠梗阻乃至腹膜炎征象时,应果断地进行手术探查•肠系膜上动脉切开取栓术•肠系膜上动脉转流术•肠系膜上动脉-腹主动脉“搭桥”手术30肠缺血急性发作的鉴别诊断（1）⑴炎症性腹痛：急性阑尾炎（转移性腹痛）；急性胆襄炎（右上腹剧痛、向右肩部放散）；急性胰腺炎（左上腹束带样剧痛）；⑵急性穿孔性腹痛：常见的有胃与十二指肠溃疡急性穿孔（上腹胃区刀割样剧痛，继而全腹痛）；外伤性肠穿孔；伤寒穿孔；蛔虫穿孔等。表现为急性腹膜炎（全腹痛、肌紧张、反跳痛）等。肠缺血急性发作的鉴别诊断（2）⑶急性出血性腹痛：肝脾破裂出血；宫外孕破裂出血；卵泡破裂出血；腹腔动脉瘤破裂出血等。⑷急性梗阻性腹痛：如急性肠扭转；急性胆石症、急性胆道蛔虫症—胆绞痛；急性腹内疝；急性尿路结石等。护理•心理护理•非手术治疗的护理：一般护理措施包括半卧位、禁食、胃肠减压护理。严密观察病情：包括生命体征、腹部症状和体征、呕吐情况，记录出入液体量手术治疗•术前护理•术后护理生命体征观察管道护理药物应用的护理营养支持基础护理①抗感染治疗②抗凝治疗③改善微循环