肝脏疾病病人的护理

肝脏疾病病人的护理肝脏外科护理我国肝脏外科的三次高潮1951年对肝内管道腐蚀标本的研究，肝是一分段的器官，才进入真正肝切除阶段—第一次高潮。基于我国肝癌的特点，在70年代，相继AFP、影象学的发展—第二次高潮。1984年年后肝移植开展，达到了肝脏外科的最高理想。肝脏解剖：肝血供肝动脉:25~30%，供氧40~60%门静脉:75~70%，供氧60~40%总血流量占心排除量的1/4，正常每分钟可达1500ml生理功能泌胆:600~1000ml代谢:糖、蛋白质、脂肪、维生素、激素等。凝血:解毒:吞噬或免疫功能:造血、储血功能:肝再生能力很大，但对缺氧非常敏感，常温一次阻断肝血流不超过10-20分钟。肝脓肿liverabscess细菌性肝脓肿bacterialliverabscess细菌入肝途径:①胆道:胆道蛔虫症，胆管结石等并发化脓性胆管炎，细菌沿胆管上行，是引起肝脓肿的主要原因；G-大肠杆菌、厌氧菌②肝动脉:任何部位的化脓性病变，特别在发生脓毒血症时，细菌可经肝动脉入肝；G+菌金葡菌③门静脉:少见，如坏疽性阑尾炎引起门静脉属支的血栓性静脉炎。G-、厌氧菌④淋巴:混合感染，G-、厌氧菌肝外伤:特别是贯通伤或肝内血肿感染而成脓肿。临床表现与诊断感染中毒症状:高热，弛张热肝区疼痛、肝脏肿大体征:肝区叩痛，破溃可出现弥漫性腹膜炎。实验室检查、辅助检查:胸片、BUS、CT等。3B超定位穿刺抽脓可确诊，细菌培养、药敏试验。细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿病史继发于胆道感染或其他化脓性疾病继发于阿米巴痢疾后病程病情急骤严重，全身脓毒血症状明显起病较缓慢，病程较长，症状较轻血液化验白细胞计数增加，中性粒细胞可高达90%。有时血液细菌培养阳性白细胞计数可增加，血液细菌培养阴性粪便检查无特殊发现部分病人可找到阿米巴滋养体脓肿穿刺多为黄白色脓液，涂片和培养可发现细菌大多为棕褐色脓液，镜检有时可找到阿米巴滋养体。若无混合感染，涂片和培养无细菌诊断性治疗抗阿米巴药物治疗无效抗阿米巴药物治疗有好转脓肿较小，多发较大，多单发肝右叶治疗穿刺抽脓，注入抗生素，穿刺置管持续冲洗引流。切开引流，阿米巴脓肿＞10cm全身支持治疗:纠正水电酸碱失衡、输血和白蛋白抗生素:早期、大剂量、联合。抗阿米巴用甲硝唑、氯喹、吐根硷。肝叶切除。中药清热解毒。护理诊断体温过高疼痛继发感染护理措施病情观察，抢救中毒性休克。营养支持，必要时止痛。4高热护理:保持病室空气新鲜、通风、温湿度合适。衣着适量，及时更换汗湿衣裤床单。动态观察体温。多喝水。物理降温。解热镇痛。抗生素。吸氧。引流管护理:阿米巴脓肿闭式引流。半卧位。妥善固定。无菌冲洗。观察记录。每日更换。适时拔管。凡士林纱条引流到腔闭。原发性肝癌(PrimaryCarcinomaoftheLiver)肝癌分原发性肝癌和转移性肝癌两种。死亡率居第三位，仅次于胃癌和食管癌。流行病学:亚洲高于美国和西欧国家。我国江苏启东发病率最高。40~49岁为多，男女之比为3~5:1。亚临床肝癌的提出促进治疗进展。上海医科大学中山医院，小肝癌(＜5cm)手术切除后5年生存率在世界上处于领先地位。高危人群、临床分型高危人群肝炎病史HBsAg阳性肝硬化或慢性肝炎年龄40岁以上的男性临床分型早期肝癌肿瘤＜2cm小肝癌肿瘤＜5cm中晚期肝癌肿瘤＜5cm自然病程亚临床肝癌新概念病程2-6月，有“癌王”之称，现认为为16-24个月。甲胎蛋白普查，早期发现的病例可无任何临床症状和体征，称为亚临床肝癌。亚临床期:无症状到诊断成立，肿瘤＜4cm，10个月中期:症状出现至黄疸、腹水、肿瘤9cm，4个月晚期:黄疸、腹水至死亡，2个月。临床表现原发性肝癌早期无特征性①肝区疼痛为最常见症状，因癌瘤使肝包膜紧张所致。多为胀痛、钝痛和刺痛；可为间歇性，或为持续性。突发剧烈腹痛和腹膜刺激征为破裂出血所致。②肝脏肿大肝肿大呈进行性、质坚硬、表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而整齐，触诊时有压痛。肝表面接近下缘的癌结节最易触及，有时患者自己发现而就诊。③门脉高压征象:肝癌多伴有肝硬化，常有脾肿大。④黄疸:晚期出现，由于胆道梗阻所致。⑤全身表现:常有进行性消瘦、乏力、食欲不振、腹胀、腹泻、营养不良和恶病质等。发热常见，但抗生素无效。⑥伴癌综合症:是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，如低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、血小板增多、异常纤维蛋白原等。⑦转移症状:如肺、骨、脑、胸腔转移。并发症上消化道出血:食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。若肝细胞癌侵犯胆管可导致胆道出血。肝昏迷(肝性脑病):占死亡的1/3，终未期表现。肝癌结节破裂出血:最紧急。继发感染:放化疗后WBC降低。治疗我国原发性肝癌治疗的三个阶段50～60年代大肝癌切除70～80年代小肝癌切除80～90年代大肝癌变小，肝癌再切除。7治疗原则:早期手术切除最有效。以手术为主的综合治疗。手术治疗手术疗法:适用于小于5厘米的“小肝癌”。术式:肝叶切除、肝段切除、半肝切除、三叶肝切除。肝边缘肝癌，可部分切除或局部切除。术中至少保留正常肝组织30%，硬化肝组织50%。规则性肝切除术，常温下间歇肝门阻断切肝术，无血肝切除术，局部根治性切除术。肝癌根治的概念:距肿瘤2cm手术关键:游离肝裸区，注意肾上腺静脉;肛门阻断在20分钟以内;仔细处理肝断面肝切除术后并发症:继发性出血、胆瘘，腹腔内脓肿、脓胸、腹水和肝昏迷等。护理措施心理护理否认肝癌，诱导说明早期治疗的重要性。承认肝癌，恐惧失眠，食欲减退，营养障碍。需家属尤医护人员关心体贴、热情周到服务。求生欲望，劝导病人不要轻信秘方土方。介入微创治疗，介绍方法，消除恐惧紧张。消除放化疗头发脱落的顾虑。情感上支持，鼓励家属与病人共同面对，相互扶持，使病人平静舒适地走向生命的终点。术前护理检查肝功和凝血功能。疼痛护理:转移注意，舒适环境，必要时止痛。全身支持和保肝疗法:加强营养，输液输血，纠正低蛋白血症，给予保肝药物。呕吐时给止吐剂，必要时完全胃肠外营养(TPN)。改善凝血功能:术前肌注维K。肠道准备:术前3天口服抗生素，术前1天清洁灌肠，禁用肥皂水，以减少血氨来源。肝切除术后护理密切观察重要脏器功能、生命体征、血生化及尿。保持腹腔引流管通畅，每日观察记录，适时拔管。防止肝断面出血，正确使用止血剂、维K，输鲜血。术后2天血压平稳可半卧位，不宜过早下床，避免剧烈咳嗽。持续均匀输入葡萄糖以防低血糖并监测血糖和尿糖。继续应用抗生素防治肝创面、胸腹腔及切口感染。观察腹腔引流，早期发现肝切除后胆瘘。术后2周内补充白蛋白、血浆，广泛肝切除当用要素饮食或静脉营养密切观察神志，以防肝昏迷。观察血氨，防止便秘，清洁肠道。半肝切除，持续吸氧3-4天，SO295%以上。补充血容量，补充葡萄糖、氨基酸、维生素C、白蛋白、血浆等保肝药。避免巴比妥类损肝药物。并发症的预防和护理11肝癌破裂出血:多须手术，稳定病人情绪，做好术前准备。避免腹内压增加的诱因。加强腹部体征观察。不能手术的晚期患者，应输血输液、输血止血、支持等综合治疗。上消化道出血:肝癌伴肝硬化食管下段/胃底静脉曲张裂破出血。稳定情绪、减少饮食刺激、监测肝功、必要时输凝血因子。一旦出血应三腔管、内镜、手术止血。肝昏迷(肝性脑病):避免肝性脑病的诱因:如上消出血、高蛋白饮食、感染、便秘、应用麻醉剂、镇静催眠药及手术。禁用肥皂水灌肠，可用生理盐水或弱酸溶液。口服新霉素、卡那霉素以抑制肠道细菌。使用降血氨药:谷氨酸钾、谷氨酸钠静滴。给予富含支链氨基酸的制剂，以纠正支链/芳香族氨基酸比例失调。肝昏迷者限制蛋白质摄入。便秘者口服乳果糖，促使肠道内氨的排出。