肠造瘘口的护理

肠癌造瘘口的护理江苏省盐城市中西医结合医院肿瘤科杨峰概述结肠癌是指结肠粘膜上皮在环境或遗传等多种致癌因素作用下发生的恶性病变。是常见的恶性肿瘤之一，以40岁～50岁年龄组发病率最高，全球每年新发病例约800万人，占所有恶性肿瘤的10%~15%。临床表现1、早期症状：早期结肠癌的症状开始时可为间歇性，后转为持续性。大便习惯的改变，也是属于早期结肠癌的症状表现之一。当右半结肠癌时表现为早期粪便稀薄，有脓血，排便次数增多，当结肠癌的癌肿继续增大影响到粪便的通过时还可出现交替出现的腹泻与便秘，而左半结肠癌则多表现为排便困难，并随结肠癌的病情发展而不断加重。2、腹部包块：为瘤体或与网膜、周围组织浸润的肿块，质硬，形体不规则，有的可随肠管有一定的活动度，晚期时肿瘤浸润严重，肿块可固定。3、肠梗阻表现：为不全性或完全性低位肠梗阻症状，如腹胀，腹痛，便秘或便闭。结肠肿瘤的常见症状是体检可见腹隆、肠型、局部有压痛，并可闻及亢进的肠鸣音。左半结肠肠腔相对狭小，粪便至此已粘稠成形，且该部多为侵润型癌，肠腔环状狭窄，因此较早出现肠梗阻症状。4、中毒症状：也是属于结肠癌的临床表现之一，由于结肠癌的肿瘤溃烂失血和毒素吸收，常可导致结肠癌患者出现贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿等症状，其中尤以贫血、消瘦为著。右半结肠血运及淋巴丰富，吸收能力强，癌肿多为软癌，易溃烂、坏死致出血感染，因此以中毒症状为主。5、晚期症状：有黄疸、腹水、浮肿等肝转移征象，以及恶病质，直肠前凹肿块，锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。最早期可有腹胀、不适、消化不良样症状，其中右半结肠癌时，多为腹痛不适或隐痛。治疗结肠癌治疗原则是以手术切除为主的综合治疗，同时联合化疗、放疗等降低手术后复发率，提高生存率。对于不能切除的结肠癌，可采取新辅助化疗，一方面可以降低肿瘤的分期，使部分不能切除的肿瘤转化为能够切除的肿瘤；另一方面可延长患者的生存时间，提高患者的生存质量。结肠癌主要治疗方法有：根治性结肠癌手术的切除范围包括癌肿所在肠袢及其全结肠系膜（completemesocolicexcision，CME）。即切除了癌肿本身，又可以彻底清除了可能转移的区域淋巴结。因此，只有进行了彻底的手术才有可能治愈结肠癌。其他的治疗主要有化疗、放疗和分子靶向治疗、免疫调节等治疗。造瘘术造瘘术常见于经外科手术切除结直肠癌的病例，或是其它一些腹腔癌和盆腔癌挤压或是侵犯大肠，有时可能与癌症无关。在这类外科手术中，切除结肠的一部分，或者同时切除全部或部分直肠，所遗留结肠癌患者肠的残端经过腹壁皮肤拉到身体表面，回折成龟颈样后缝在预计形成瘘口的地方。乙状结肠造瘘术是将乙状结肠近段移至左下腹壁，形成单口式造瘘。常为永久性人工肛门，也有用作暂时性人工肛门的。适应症：1、直肠癌或肛管癌切除术后，或不能切除的直肠、肛管癌，作永久性人工肛门。2、外伤性直肠破裂，作暂时性人工肛门（一般用乙状结肠袢式造瘘术）。3、用于直肠的感染，狭窄及梗阻。横结肠造瘘术是一种暂时性的部分造瘘，少数情况可作为永久性人工肛门。适应症：1、左侧结肠急性梗阻，暂不能根除，可做横结肠造瘘暂时减压。2、左侧结肠癌并发急性梗阻，暂时减压，或晚期病例作为永久性人工肛门。3、左侧结肠外伤性破裂，或结肠、直肠吻合不可靠时可作暂时减压，以保证愈合。4、溃疡性结肠炎，病变限于左半结肠者，横结肠造瘘使粪便改道，解除对病变部位的刺激。5、结肠、包括直肠切除术的第一期手术。并发症1、造瘘口周围炎是一种最常见的并发症，应严密观察局部皮肤红肿、压痛、糜烂、溃疡等。保持局部皮肤干燥、清洁，排便后用温开水清洗造瘘口周围皮肤，用碘伏棉球消毒皮肤，最后涂氧化锌软膏。2.造瘘口狭窄手术24小时后开放，每天1～2次用手指伸到造口内左右上下移动，扩张瘘口，可有效防止造瘘口狭窄。3.出血应严密观察造口敷料有无新鲜血液渗出，如有应立即通知医生，及时处理，本组未发生出血患者。4.造瘘口肠坏死是结肠造瘘术后的严重并发症，术后应严密观察造瘘口周围的血运情况，及肠黏膜的颜色、光泽、皮肤是否红润，如果肠黏膜色泽青紫或色黑或有恶臭味，应及时通知医师给予正确处理。护理1.心理护理肠造口术后患者常有抑郁、自卑、依赖等心理问题。医护人员应在术后与患者进行良好的沟通，给予患者支持、关心和安慰。同时鼓励患者尽早学会肠造口的护理方法，促进其心理康复，勇敢地正视现实，振作起来，树立战胜疾病的信心。2.结肠造口护理（1）观察造口有无异常，结肠造口一般于术后2～3天，待肠蠕动恢复后开放，造口开放前应观察肠段有无回缩、出血、坏死等现象。（2）保持造口清洁，用生理盐水、碘伏溶液等清洁结肠造口黏膜及周围皮肤。（3）造口扩张：造口开放后，即开始扩张，戴上手套，用示指涂以石蜡油，缓慢插入造口至2～3指的关节处，在造口内停留3～5分钟，开始时每日1次，7～10天后改为隔日1次。（4）指导患者自我护理造口，采用示范，参与自我护理的模式，护理时让患者观看全过程1～2次，到独立操作1～2次，以确保患者在出院前能完全自我处理造口为止。3.造口周围皮肤护理因粪便外溢导致造口周围皮肤红、肿、皮疹、糜烂、化脓等病理改变。注意观察造瘘口周围皮肤黏膜是否红润，有无缺血。造瘘口周围皮肤由于受粪便、消化液的腐蚀刺激，易引起皮肤湿疹。要注意保持造瘘口周围皮肤的清洁干燥，指导患者每日排便后用温开水清洗造口周围皮肤，用温纱布或棉球由内向外清洁并擦干，在造口周围涂以氧化锌油加以保护，以防止因大便浸渍皮肤而出现皮炎。4.正确选择造口袋由于造瘘口没有正常的括约肌而丧失了严格控制粪便的功能，所以要用造口袋防止粪便外溢。根据患者的造口情况、个人喜好、经济状况来选择不同类型的造口袋，让病人最好选择两件式透明、带除臭功能的一次性造口袋，便于观察护理。袋内有粪便时应及时倾倒清洗，避免产生异味及继发感染。安装造口袋是动作要轻巧，不正确使用造口袋可导致造瘘口摩擦破溃，致使粪便外溢而污染衣裤，产生异味，甚至发生出血和感染。5.日常生活指导（1）饮食与排便护理：术后3-4天应观察患者的肠蠕动是否恢复，如排气（肠造口排气是指有气泡从造瘘口逸出），可可进流食，以减轻肠道负担，利于伤口愈合。2周后可进易消化、高热量、高蛋白、高维生素饮食，但要少食多餐。避免进食刺激性、易产生胀气、不易消化及有臭味的食物，如蛋类、葱姜蒜、辣椒、芹菜等。忌烟酒，同时还要注意饮食卫生，防止因饮食不当引起腹泻或便秘。（2）养成定时排便习惯。（3）日常沐浴指导：使用有底板的造口袋，只要在底板与皮肤接触处封上一圈防水胶布，即可安心沐浴。6.健康教育指导主要对患者进行日常生活指导：（1）嘱病人衣服要柔软、舒适，避免穿紧身衣裤，以免压迫、摩擦造口，影响血液循环。（2）加强对患者家属的造口护理教育，以协助患者提高造口护理能力。（3）工作方面：告知患者在身体状况完全康复后，仍然可以参加工作，但避免重体力劳动，以免形成造口旁疝或造口脱垂等。（4）运动方面：可适量参加一些不剧烈的体育运动。附：肠造瘘口的护理流程和护理标准目的：保护造瘘口周围皮肤完整,收集肠道排出物,提高病人生活质量.流程：质量标准评估：◆病人的病情,年龄,造瘘口位置及皮肤情况.◆病人的心理情况,掌握造瘘口的护理及注意事项.◆选择造口袋种类▼准备用物：造口袋，小盆，柔软毛巾，小剪刀，温度计，软纸巾，测量尺，废物袋，一次性治疗巾，40~42℃温水。▼向病人解释取得同意▼准备好用物，洗手戴口罩▼关闭门窗，调节室内温度，屏风遮挡▼由上而下取下造口袋，以免粪便泄漏，将造口袋放进废物袋中▼用温水打湿毛巾，清洗造口周围皮肤,然后用软纸巾轻轻擦干皮肤周围的水分▼用测量板测量造口大小,将造口袋按照测量好的大小用剪刀修剪好,一般尺寸大于造口1/8厘米▼轻稳,小心的把造口袋固定于造口上.(手术后一般造口袋横放于左下腹,以后工作,生活中可以采取竖贴)▼安置好病人,整理床单元,开窗通风▼小盆，剪刀，毛巾用消毒液浸泡30分钟，清洗后备用。将废物袋统一销毁备注：1．造口肠黏膜的血运循环，肠造口有无回缩，出血及坏死。2．术后早期勤换药，肠管周围用凡士林纱布保护，直至切口完全愈合。3．使用造口袋时应观察造口袋内的液体颜色，性质和量。如造口袋内有气体及排泄物，说明肠蠕动恢复可进食流质。4．造口处拆线后，每日进行扩肛一次，防止造口狭窄。5.保护造口周围皮肤，减少排泄物的刺激及湿疹的出现，常用氧化锌软膏或防漏膏保护皮肤