股骨干骨折

股骨干骨折的护理一、病例介绍1、病史：患者，女，61岁，因“外伤致右下肢疼痛、活动受限15小时”入院。患者15小时前被汽车撞伤，致右下肢疼痛，活动受限，无皮肤破损，无头痛头晕，无昏迷，右侧脸部擦伤，局部肿胀，右眼睑浮肿，无其他不适，急诊至当地医院，X线提示“右股骨干骨折”，头颅CT未见异常，拟“右股骨干骨折”收住入院。2、体格检查：患者右侧脸部擦伤，局部肿胀，右眼睑浮肿，右大腿肿胀，中段压痛明显，右下肢活动受限，外旋畸形，有短缩。肢端血供感觉良好，活动可。3、血化验报告：血红蛋白9g/dl,碱性磷酸酶327U/L↑,肌酸激酶595U/L↑,乳酸脱氢酶268U/L↑；部分凝血活酶时间(APTT)20.4秒↓,抗凝血酶-Ш136.30%↑。入院后完善各项检查，患肢予胫骨结节骨钉牵引，重量5GK,积极做好术前准备，备血，在全麻下行右股骨干骨折闭合复位髓内钉内固定术，术后予仙力素针，VitC,VitB等抗炎补液治疗，生命体征平稳，右大腿伤口敷料包扎好，无渗血，伤口负压引流管通畅，24小时引流100ml,术后加强功能锻炼，恢复好。二、股骨干骨折定义包括：小粗隆下5cm的粗隆下骨折、骨干骨折、股骨髁上部位的骨折，约占全身骨折的6%，男多于女，多发生于20至40岁的青壮年。股骨是人体最长的管状骨，近侧起始髋关节，远侧到膝关节。是人体骨骼中最长、最强和最重的骨骼。三、股骨干骨折的分型：1）股骨上1/3骨折，造成向外成角及短缩畸形。2）股骨中1/3骨折，骨折端移位无一定规律，与暴力方向有关。3）股骨下1/3骨折，远折段受腓肠肌的牵拉可向后移位，压迫或损伤腘动静脉和胫腓总神经，骨折近折段内收向前移位。四、股骨干骨折的诊断要点：1）外伤史2）局部肿痛、瘀斑、活动受限3）畸形、骨擦感及异常活动4）X线5）并发症五、股骨干骨折的外伤史（病因）1、股骨干骨折多由强大暴力所致：如车祸、高处坠落、重物砸伤、碾压。2、局部体征及畸形：局部肿痛、瘀斑、活动受限；下肢外旋、短缩畸形。X线表现：正侧位。3、并发症：1）、出血：成人股骨干骨折出血一般在300-2000ml左右，甚至出现失血性休克。2）、血管、神经损伤：如坐骨神经、股神经、股动脉、静脉等。六、入院评估、常规检查及特殊检查：（一）入院评估：年龄、意识状态、认知能力、身心状况、即往史、现病史、心理社会因素。（二）常规检查：血常规、血型、尿常规、血生化、凝血谱等。（三）特殊检查：心脏彩超、下肢血管超声、动脉血气分析等。七、术前护理1）根据入院评估、检查及特殊检查结果，疾病发展变化过程进行重点病情观察及护理措施的实施。2）体位指导：取平卧位，患肢外展30度并保持中立位，患肢皮牵引或者骨牵引。3）预防尿潴留和便秘。4）预防压疮：按摩受压皮肤，帮助训练患者做抬臀离床练习，保持牵引有效性。5）饮食指导：a、注意饮食控制，多食蔬菜等易消化食物；b、糖尿病人注意饮食量及种类控制；c、高血压、心脏病病人予低盐低脂饮食；d、术前12小时禁食，6小时禁水；6）指导下肢肌肉锻炼：股四头肌收缩训练,踝关节背伸，大腿前侧肌肉绷紧5秒钟后放松，再绷紧、放松，以此循环。7)关节活动：指导其足趾及踝关节充分活动：足趾、踝关节背伸15度—跖屈30度，反复循环。8）术前了解患者的原发病，如高血压、冠心病、糖尿病、肾炎等及时治疗，观察血压及生命体征的变化，纠正水电解质酸碱平衡及休克。由于术中创伤大，出血多，术前备血800—1200ml。八、股骨干骨折的治疗1、非手术治疗牵引治疗：1）骨牵引：用于成人股骨干骨折，牵引可持续8－12周，重量为体重的1/7-1/10。2）垂直悬吊皮牵引：用于3岁以内小儿，将两下肢向上悬吊，牵引重量以能使臀部稍悬离床面为宜。2、手术治疗：适用于不稳定性骨折、非手术治疗失败、伴有多发损伤、伴有股动脉损伤需要修补者、不能耐受长期卧床者、病理性骨折。手术方式：1、加压钢板固定术：中、下段骨折为防止发生内翻畸形或钢板断裂，可选择加压钢板固定。2、髓内钉内固定术：股骨干上、中1/3横骨折，交锁髓内钉固定，可防止短缩或成角畸形。3、外固定架固定术：陈旧性骨折应行骨折端植骨；对于严重的开放损伤骨折，感染后骨折不连的患者可采用外固定器治疗。九、术后护理1、病情观察术后心电监护观察生命体征的变化及尿量的观察，补足血容量并查血常规，以了解失血情况。用髓内钉治疗长管状骨骨折时，由于髓腔内压力骤升，使脂肪粒进入静脉，易引起脂肪栓塞，因此术后要密切观察有无意识障碍，皮肤瘀斑，进行性低血压等症状。2、伤口护理密切观察切口渗血的情况及脉搏，体温，呼吸，血压。手术后24h切口疼痛激烈，使患者非常不舒服，大多数病人除了疼痛也会影响身体的其他生理功能。这时可采用轻音乐和按摩等方法来转移患者的注意力，或遵医嘱给予止痛药或镇痛泵，解除病人的痛苦，以确保患者有充足的睡眠，帮助身体的恢复，避免因疼痛而拒绝治疗。3、伤口负压引流管的观察由于股骨干手术创伤较大，术中出血多，术后切口处放置引流管。负压吸引24～48h，观察记录引流液的色、质、量，若引流量较多，应注意生命体征变化及血容量的补充。伤口渗血较多者，及时更换敷料，保持伤口清洁，防止伤口感染。4、下肢活动及感觉运动的观察术后患肢抬高20～30°，观察末梢循环、皮肤温度、感觉和运动。早期进行功能锻炼，特别是患肢肿胀改变，以防下肢深静脉血栓形成及骨筋膜室综合症出现。如果患肢皮肤温度变冷，皮肤色泽变紫，活动受限等紧急的情况应立即报告医生。5、体位护理1）、卧床休息1－2W，采取常规平卧，床尾略有升高，大腿外展10－20°，稍微弯曲膝盖，足尖向上，避免造成足内外翻。2）、术后4-6小时不宜完全翻身，可予下肢及腰骶部轻度翻身；术后6小时后，定期轴线翻身；骨凸处：骶尾部、足跟保护及按摩，防止褥疮发生。6、饮食护理给予患者清淡和富含粗纤维以及有营养的食物，保持大便通畅。在治疗期间应该鼓励患者进食高营养、高蛋白、高维生素、高钙、清淡易消化食物，多吃水果蔬菜，多饮水，忌生冷和油腻和腥辣食物。十、并发症及处理脂肪栓塞综合征的病死率极高，是股骨干骨折最严重的并发症，病死率高达l0％～25％。常累及肺脂肪栓塞，表现为神志模糊，心率加快，血压下降，体温升高，面色苍白、呼吸急促、胸痛、痰中带血，累及肾脏者可出现血尿或少尿。随着病情发展患者谵妄躁动，呼吸困难。行床边X线检查显示：两肺呈“暴风雪”密度增高影。急救措施：（1）立即给予平卧,面罩吸氧6～8Lmin，发病初期湿化瓶内用95％酒精湿化，病情平稳后改用50％酒精湿化，保持呼吸道通畅。（2）持续心电监护、血氧饱和度及血压监测,密切观察生命体征变化。（3）迅速建立静脉通道,应用甲强龙840mg快速滴入。（4）准确记录出入量。（5）应用抗凝药物护理,如肝素抗凝或尿激酶溶栓，用抗凝药物治疗期间,观察患者皮肤黏膜有无瘀点瘀斑,有无齿龈出血、血尿、黑便，脑出血等,定时监测凝血及凝血酶原时间,发现异常及时报告医生。（6）减少病人的搬动。（7）心理支持急性肺栓塞患者多有胸痛、呼吸困难、低氧血征等临床表现,使患者常伴有极度恐惧、濒死感。因此,护士应特别注意关怀、安慰患者。十一、远期并发症（1）内植物的疲劳弯曲和折断股骨干骨折的钢板固定失效，常可导致骨折不愈合，为避免此种情况发生，骨折早期愈合前避免完全负重。（2）开放性股骨干骨折合并感染开放性股骨干骨折在软组织有严重损伤的情况下，伤口感染的机会较多，必须清创。伤口污染严重，除放置引流外，可局部灌洗以预防感染，早期不宜做内固定的开放骨折，可暂时先用外固定器固定。（3）畸形愈合股骨畸形愈合很常见，矫正此畸形需要通过截骨、内或外固定及植骨手术，在骨愈合后需要数个月的康复，才能得到较满意的结果。（4）延迟愈合和不愈合。（5）再骨折发生在原骨折线，或位于因骨折和治疗原因产生变化的骨骼区域内，愈合的股骨干的再骨折常可避免，其发生率与股骨干骨折的早期处理有关。（6）感染：股骨干骨折在手术治疗后，发生感染常使外科医师担忧。（7）膝关节功能障碍股骨干骨折后的膝关节功能障碍是常见的并发症，发生的主要病理改变是由于创伤或手术所致的股四头肌损伤，又未能早期进行股四头肌及膝关节的功能锻炼，膝关节长期处于伸直位，以至在股四头肌和骨折端间形成牢固的纤维性粘连。十二、术后康复护理1）麻醉消退后指导患者早期进行股四头肌等长收缩训练及用力背屈踝关节活动，3次/d，每次不少于10分钟，实施的原则是循序渐进，每次活动的量及幅度逐渐由小到大，由弱到强，以主动活动为主，被动活动为辅，同时给予患肢皮肤按摩及揉捏等，预防深静脉血栓形成。2）对稳定性骨折，从术后第3d开始，只要患者能耐受疼痛，就可用下肢CPM进行被动锻炼；不稳定性骨折术后2W可用下肢CPM进行被动锻炼，角度从10°开始，伸长周期为45秒，每次30分钟，l一2次/d，逐日增加5～10°，逐渐增加至120°，若疼痛剧烈可适当减少次数。3）术后4—6W，患者可持双拐下床活动，健侧负重，患肢做屈髋、屈膝、踢腿、下蹲等动作，因该期骨折远端骨痂已形成，实施有效的活动和不负重的锻炼，可有效地防止肌肉萎缩，促进骨折周围肌力的恢复和关节功能的恢复。4）术后7W－3个月，坐位抱腿、开始固定自行车练习，轻负荷至大负荷，并逐渐减低座位的高度，20－30分钟/d,2次/d。监测患者的肌力和平衡功能，加强肌力和平衡训练。5）术后4－6个月，①静蹲练习，角度在100°－90°，2分钟/次，间隔5秒，每组连续5－10次，2－3组/d。②跨步练习，包括前后、侧向跨步练习，20次/组，组间休息45秒，每日连续练习2－4次。③患侧单腿蹲起练习，要求缓慢、用力、有控制，20－30次/组，组间间隔30秒，2－4组/d。以强化肌力及关节稳定性，逐渐、全面恢复日常生活各项活动。十三、出院宣教加强患肢功能锻炼，开始下床活动后，患肢稍有肿胀。卧床休息后，减轻为正常现象。开始行走时患肢不能负重，需扶双拐，并指导患者使用拐杖并注重保护以防跌伤，每月复查了解骨痂生长情况，3个月后复查有连续骨痂生长形成时才能逐渐负重，并酌情使用单拐而后弃拐行走，以后2～3个月复查1次，待骨折完全愈合1～2年后取出髓内钉。通过这次股骨干骨折护理的疾病查房，了解了股骨干骨折的解剖、定义、治疗、掌握术前术后的护理，并发症的观察及康复锻炼等，提高了业务知识水平、护理质量，以便在工作中更好的为患者服务。