股薄肌瓣应用于舌再造的相关解剖学研究-中华口腔医学杂志

泉州市科技计划项目基金资助（2010Z6）作者单位:362000福建泉州,南京军区第180医院颌面外科(周剑虹，黄欣，任常群)；第二军医大学解剖教研室(郭晓丹)通讯作者：周剑虹，Email:[e-mail]电话:[phone]股薄肌瓣应用于舌再造的相关解剖学研究周剑虹黄欣任常群郭晓丹[摘要]目的：研究股薄肌瓣的相关解剖学特征，以便临床应用于舌再造。方法：解剖了15具尸体标本的30块股薄肌，对股薄肌的形态学指标以及血管神经蒂的起源、长度、直径等进行了解剖学观测。结果:股薄肌全长、肌腹长度分别为41.8±3.9cm、31.0±3.6cm，肌肉宽度、厚度分别为3.2±0.7cm、1.7±0.2cm。股薄肌血供为多源性，有2-5支血管蒂从其前缘深面进入并营养股薄肌，其中主要血管蒂及第一远心端次要血管蒂位置恒定，分别起源于股深动脉、股动脉，血管长度及直径可供血管吻合；其他血管蒂位置不恒定，血管长度及直径均不适合于血管吻合。股薄肌运动神经均恒定起于闭孔神经前支，其长度及直径适合于与舌下神经吻合。结论:股薄肌瓣位置表浅，形态与舌有良好匹配，血管、神经蒂位置恒定，长度及直径均适合于显微缝合，可恢复舌的运动功能，是用于舌再造的一种较好选择。[关键词]股薄肌；皮瓣；解剖学；舌再造AppliedanatomicalstudyofthegracilismuscleflapfortonguereconstructionZHOUJian-hong,Huang-xin,RENChang-qun,GUOXiao-dan.DepartmentofMaxillofacialsurgery,180thHospitalofPLA,Quanzhou362000,China[Abstract]Objective:Tostudyanatomicfeaturesofthegracilismuscleflapandexploreitsclinicalapplicationintonguereconstruction.Methods:30gracilismusclesin15cadaversweredissected,andthemorphometricparameterofthegracilismuscleandtheorigin,length,diameterofthevascularandnervepediclewereobservedandmeasured.Results:Thelengthofthetotalgracilisandthemusclebellywas41.8±3.9cmand31.0±3.6cmrespectively,thewidthandthicknessofthemusclewas3.2±0.7cmand1.7±0.2cmrespectively.Thebloodsupplytothegracilisoriginatedfrommultiplesourcevessles,andTwotofivepediclessupplythegracilisfromitsdeepsurfaceandenterthemusclenearitsanteriorborder,ofwhichthedominantpedicleandthefirstdistalpediclewereconsistentintheiranatomywhichoriginatedfromtheprofundafemorisvesselsandthefemorisvesselsrespectively,thelengthandexternaldiameterofthesevesselsweresuitableformicrovascularanastomosis;whileothervesselpedicleswereneitherconsistentintheiranatomynorthelengthandexternaldiamitersuitableformicrovascularanastomosis.ThemotornervetothegracilisThenervetothegracilisarosefromtheanteriordivisionoftheobturatornerveconsistentlyanditslengthandexternaldiameterwassuitableforanastomosiswiththehypoglossalnerve.Conclusion:Becauseofsuperficiallocation,excellentmorphologicalmatchfortongue,consistencyinitsvascularandneuralpedicle’sanatomyandsuitabilityofneurovascularpedicle’slengthandexternaldiameterformicrosurgicalanastomoses,possibilityofregainingtonguemovements,thegracilisflapisaidealoptionfortonguereconstruction.[Keywords]gracilis;flap;anatomy;tonguereconstruction舌癌是最常见的口腔癌[1]，严重威胁人们的健康，手术是治疗舌癌最有效的方法，但会造成舌组织的缺损，影响语言、吞咽、呼吸等功能，需要采用组织瓣行舌再造。股薄肌瓣游离移植作为修复舌癌切除术缺损的一种选择，临床报道不多，但股薄肌瓣有一突出的优势即不仅可以修复舌体软组织缺损而且可恢复舌的运动功能，因此我们对股薄肌的形态、大小，血管神经蒂的位置、长度、粗细等等进行了解剖学观测，以期探索股薄肌皮瓣行舌再造的可能性。材料和方法1.1材料15具30侧甲醛固定的尸体，均为成年男性，在下肢动脉中灌注红色乳胶。测量工具为游标卡尺及软尺。1.2方法尸体标本置于仰卧位，分别沿腹股沟和胫骨粗隆平面切开并清除肌肉表面的所有皮肤、皮下脂肪及浅筋膜，暴露出大腿肌前群和内侧群，观察股薄肌的形态，测量股薄肌上缘与耻骨的连接点到其下缘与胫骨结节的连接点之间的长度即为股薄肌的全长。将股薄肌向前内侧牵拉，于股薄肌与长收肌、缝匠肌肌间隙解剖并暴露营养股薄肌的血管，可见有2-5支粗细不等的血管蒂，其中最粗的一支血管蒂定为主要血管蒂，横行切断覆盖在主要血管蒂表面的长收肌并分别向上、下方翻起，沿股薄肌主要血管蒂向外侧追踪观察其来源血管，测量动静脉的长度及口径，以营养动脉发出点至入肌点的血管实际长度为血管长度，血管直径则通过测量血管外周长度，再通过公式计算求得，测量各血管蒂进入股薄肌的入肌点到下耻骨支的距离。在长收肌的近中1/3深面，寻找并观察支配股薄肌的神经，沿神经追踪其来源，神经长度及直径测量方法同血管。测量紧邻主要血管蒂入肌点处肌腹的宽度和厚度为肌肉宽度和厚度。切断所有血管蒂及肌肉起止点，游离股薄肌，测量肌腹和肌腱的长度。结果2.1股薄肌的形态及长度、宽度、厚度股薄肌属于大腿肌内侧群，位于大腿内侧皮下、股骨内侧面，形状扁平，是该区5块肌肉中最表浅的肌肉，以一扁平肌腱起于耻骨下支前面的闭孔前缘，肌束向下逐渐变窄移行为扁圆腱，在缝匠肌腱深面止于胫骨粗隆的内侧面（见图1）。股薄肌形态测量指标见表1。图1股薄肌的解剖毗邻Fig1Theanatomyofthegracilis表1股薄肌形态测量指标Tab1Themorphometricparameterofthegracilismuscle平均值SD肌肉长度近心端肌腱2.10.8肌腹31.03.6远心端肌腱7.90.9总长度41.83.9肌肉宽度3.20.7肌肉厚度1.70.22.2股薄肌的神经血管解剖情况股薄肌的血供为多源性，可发现有2-5支血管蒂从其前缘深面进入肌肉供应股薄肌，根据血管直径可将这些血管蒂分为主要血管蒂和次要血管蒂。主要血管蒂数量为1支，30例标本中全部起自股深动脉，入肌部位在股薄肌中、上1/3交界处前缘的深面，位置最恒定，在其进入肌肉前，一般分成1横支及1-2支小的升支，伴行静脉回流至股深静脉。次要血管蒂数量为1-4支，30例标本中有16例发现在主要血管蒂近心端存在一次要血管蒂，来自于闭孔动脉，静脉回流至髂内静脉（闭孔静脉）或股静脉；其他次要血管蒂都位于主要血管蒂远心端，静脉回流至股静脉，其中第一远心端次要血管蒂数量为30支，第二远心端次要血管蒂数量为22支，第三远心端次要血管蒂数量为12支，第一及第二远心端次要血管蒂起自于股动脉，第三远心端次要血管蒂起自于腘动脉。次要血管蒂中，除了第一远心端次要血管蒂管径较粗（≥1.0mm）外，其他血管蒂管径都较小，不适合于血管吻合（见图2、3、4）。股薄肌运动神经均恒定起于闭孔神经前支，下降于闭孔外肌的前面，经短收肌浅面和长收肌深面之间斜向内下，紧邻主要血管蒂的近心端于股薄肌中上1/3交界处前缘深面进入肌肉。血管及神经测量指标见表2。图2股薄肌的血管神经解剖Fig2Thevascularandnervousanatomyofthegracilis图3股薄肌的血管神经解剖示意图Fig3Theschematicdiagramofthegracilis’neurovascularsupply图4股薄肌的血管蒂横断面示意图Fig4TheCross-sectiondiagramofthegracilis’neurovascularpedicles表2股薄肌神经血管测量指标Tab2TheVascularandnervesupplytothegracilismuscle主要血管蒂平均值SD动脉长度，cm8.10.92直径，mm2.10.53入肌点，cm10.31.46静脉长度，cm8.30.93直径，mm2.40.74入肌点，cm10.31.46第一远心端血管蒂动脉长度，cm6.20.89直径，mm1.10.27入肌点，cm20.93.73静脉长度，cm6.20.89直径，mm1.20.42入肌点，cm20.93.73股薄肌神经长度，cm10.61.19直径，mm3.10.55入肌点，cm10.51.32讨论舌癌是最常见的口腔癌，手术切除是目前根治舌癌的最主要方法，但因为舌是结构精巧、功能复杂的器官，由舌神经、舌下神经支配舌内肌和舌外肌协调运动，不仅改变舌在口腔内的位置，还改变舌的形状，完成吞咽、语言、味觉和气道保护等复杂功能，其形态和功能的完整对维持人的生理、社会活动均具有重要作用，所以舌癌组织的手术切除必然造成舌的缺损，极大地影响患者的生活质量，特别是当舌组织切除比例超过85%-90%时，患者术后可能发生严重的语言、吞咽功能障碍，往往需要附加喉切除、将喉静态悬吊于下颌骨等手术以预防威胁生命的严重并发症。近年来，随着功能外科理念逐步推广以及显微外科技术的进步，越来越多的学者在彻底切除舌癌的同时，更加注重对舌再造的研究，即舌再造不仅要恢复舌的外形和体积，还要尽可能恢复舌的功能和感觉，提高患者术后生活质量。目前舌再造的方法主要有带蒂组织瓣和游离组织瓣两类，常用带蒂组织瓣有颏下动脉岛状瓣、胸大肌皮瓣、胸锁乳突肌皮瓣等，常用游离组织瓣则有前臂皮瓣、股前外侧皮瓣、腹直肌皮瓣等，但这些组织瓣一般无肌肉组织，即使带有肌肉组织也因无神经支配，术后肌肉发生不同程度的萎缩，再造舌仅能恢复部分形态和体积而无功能性肌肉运动即舌的动度，患者语言、吞咽、呼吸等功能恢复不满意，因此用这些皮瓣来进行舌再造并不是最理想的方法。YoleriL[2]甚至认为当舌体切除体积超过85%-90%时唯一能够恢复动度的修复方法是移植有神经支配的肌肉瓣，单纯体积恢复不能形成正常的吞咽。股薄肌[3]位于大腿内侧浅层，是形状扁平呈带状的较薄肌肉，其最早于1952年由Pickrell首先用于直肠括约肌的重建，1976年McCraw应用带蒂股薄肌瓣重建阴道，同年Harii将股