肩关节检查法.

肩关节检查法滕州市中心人民医院肩部创伤的患病率morbidityofinjury在我们研究所门诊患者患病率的统计中，肩关节创伤的患病率为8.4%。0100200300400500600700800第一季度手腕肘肩踝足膝关节大腿、臀小腿腰部腹部运动创伤部位统计（2725例）肩部创伤的患病率morbidityofinjury肩袖损伤(rotatorcuffinjury)：60.9%肱二头肌腱长头(longheadofbiceptendon)肌腱腱鞘炎：18%滑囊炎(bursitis)：4.3%盂肱关节脱位(dislocationoftheglenohumeraljoint)和肩锁关节脱位(dislocationofacromioclavicularjoint)：9.4%易伤项目susceptibleitem体操gymnastics、标枪javelin、举重weightlifting、柔道judo、排球volleyball、游泳swim、棒球baseball，等等。举重weightlifting排球volleyball柔道judo体操gymnastics一、肩关节解剖AnatomyofShoulderJoint1、肩带关节的组成componentsofshouldergirdle肩带shouldergirdle由5个关节组成：解剖性关节盂肱关节glenohumeralj.肩锁关节acromioclavicularj.胸锁关节sternoclavicularj.生理性关节肩胛胸壁间关节j.betweenscapulaandthorax肩峰肱骨间关节j.betweenacromionandhumeralhead（肩峰下关节Subacromialjoint）肩关节体表标志Anatomicmarksa、盂肱关节盂肱关节关节囊、韧带、支持结构前关节囊：盂肱上韧带盂肱中韧带盂肱下韧带后关节囊：较薄肌肉组织加强上关节囊：肩袖二头肌长头腱喙肱韧带下关节囊：盂肱下韧带前束后束b、肩锁关节肩锁韧带喙锁韧带斜方韧带锥状韧带40%成人有关节盘C、胸锁关节sternoclavicularjoint胸锁关节正常解剖图Normalanatomy胸锁关节脱位D、肩胛骨胸壁关节肩胛前间隙前肩胛前间隙：前锯肌与胸壁之间前锯肌内滑囊、前锯肌下滑囊后肩胛前间隙：前锯肌与肩胛之间肩胛下动、静脉肩胛下神经、胸背神经运动：上提、下压、内收、外展、内旋、外旋E、肩峰下间隙肱骨头与喙肩韧带之间肩峰喙肩韧带喙突肩锁关节内容物：肩峰下滑囊、肩袖、二头肌长头腱解剖anatomy肩峰下间隙(关节)Subacromialinterval(joint)又被称为“第二肩关节”上界superiorborder由肩峰，喙突，喙肩韧带及肩锁关节构成下界inferiorborder是肱骨头间隙interval内包含冈上肌腱，冈下肌腱，二头肌腱长头，喙肱韧带及肩峰下滑囊等结构。肩峰三型：I型：平直型肩峰II型：弧形肩峰III型：钩状肩峰X-rayIII型肩峰I型II型III型肩峰根据肩峰的厚度将肩峰分为三型：A型8mmB型8—12mmC型12mm2、肩部滑囊肩峰下滑囊三角肌下滑囊肩胛下肌滑囊喙突下滑囊肩峰上滑囊前锯肌滑囊胸大肌腱下滑囊背阔肌腱下滑囊大圆肌腱下滑囊3、肩袖肩袖的构成componentsoftherotatorcuff肩袖解剖-后面观4、肱二头肌解剖anatomy肱二头肌bicepsbrachiimuscle是上臂最主要的肌肉之一近端有两个腱性起点：1、短头(shorthead)起于喙突2、长头(longhead)起于肩关节盂上粗隆，以圆形腱在关节囊内越过肱骨头，之后穿出关节，沿结节间沟下行二头肌和肱肌作用示意图二、肩关节检查法排除肩部以外疾病炎症：类风湿性关节炎、痛风神经性疼痛：周围神经性疾病：颈椎病、椎间盘突出、骨折脱位、髓外占位病变压迫、胸廓出口综合征、臂丛神经炎等中枢神经性疾病：脊髓内肿瘤、脊髓空洞症等1、排除肩部以外疾病血管病变：动脉血栓、血管痉挛、动脉硬化、动脉瘤、动静脉瘘、静脉炎等放射痛：心绞痛、胆绞痛、横膈病变、内脏破裂等肿瘤：Pancoast瘤压迫臂丛2、问诊年龄、职业、家族史损伤史：损伤动作疼痛：注意排除以上肩部以外疾病；可向肘腕部传导；休息或夜间痛；肩上活动痛；特殊动作痛力弱：如肩袖撕裂可表现为外展力弱，抬臂困难；也可因疼痛而力弱问诊活动受限：疼痛、力弱所致不稳：脱位史、肩部不稳、特殊动作恐惧感、突发短暂麻痹感、主动造成脱位弹响或绞锁肱二头肌肩胛下肌盂唇不稳检查肩峰下撞击血管神经检查3、一般检查确定优势侧外形皮色、皮温患者姿态压痛弹响凹陷冈上肌萎缩冈下肌萎缩触诊--内容和顺序首先自前方胸锁关节开始，向外侧检查整个锁骨至肩锁关节检查肩锁关节、肩峰前外侧角后，向下检查喙突、小结节、肩胛下肌止点而后于轻度外展内旋位检查结节间沟内的二头肌腱长头；肩关节轻度后伸内旋位检查大结节及冈上肌腱，同时检查肩峰外侧缘肩关节至外旋位并轻度屈曲，检查肩峰后外侧角及位于其下方的冈下肌腱及小圆肌腱最后检查检查后方的肩胛冈及其上下的冈上肌、冈下肌、小圆肌肌腹。肩峰压痛（前外缘）大结节-二头肌腱沟-小结节检查冈上肌腱-二头肌腱长头-肩胛下肌腱4、活动度（ROM）检查主动运动前屈-上举180°后伸60°外展-上举180°内收50°外旋（中立位）45°内旋（中立位）70°外旋（外展90º）90°内旋（外展90º）70°水平前屈135°水平后伸50°主动活动度前屈-上举后伸肩关节外展伴有肩胛骨旋转外展-上举主动活动度外旋（中立位）内旋（中立位）水平后伸水平前屈活动度检查被动活动主动运动与被动活动最大角度的差距被动外展位外旋检查5、抗阻运动主要检查各肌肉、肌腱的炎症或者损伤情况A、三角肌抗阻运动三角肌前束：前屈90º抗阻三角肌中束：外展45º抗阻三角肌后束：屈肘位后伸抗阻b、二头肌抗阻C、冈上肌、冈下肌及小圆肌D、大圆肌和肩胛下肌E、肩袖损伤的抗阻检查抗阻运动冈上肌：冈上肌试验（Jobe’stest）冈下肌和小圆肌：外展90º或中立位外旋抗阻肩胛下肌：Lift-offtest，BellyPresstest/冈上肌检查冈上肌试验（Jobe’stest）冈上肌试验（Jobe’stest）冈上肌试验录像（Jobe’stest）0度外展抗阻试验肌电图显示冈上肌主要在外展0-15度时最活跃。患者双上肢垂于体侧时作外展抗阻试验，检查冈上肌情况。由于无需过多抬肩，排除了肩峰下撞击引起的疼痛、还可检查肩周炎患者或钙化性肩袖炎患者等肩关节活动范围明显受限的患者的冈上肌肌力情况。外展抗阻痛-冈上肌检查坠臂试验（Drop-armTest）该试验用于检查肩袖撕裂但不像上述试验那样对某个肌肉损伤的检查具有特异性。推荐检查者以一手放置于患肢下方，以能及时托持其下坠的上肢，以减轻患者的疼痛感。//冈下肌和小圆肌外展0º位外旋抗阻冈下肌和小圆肌左侧外展0度外旋迟滞阳性左侧外展90度外旋迟滞阳性吹号征阳性Hornbolwersign外旋抗阻-冈下肌、小圆肌检查外旋抗阻痛及力弱///肩胛下肌肩胛下肌抬离试验Lift-offtest迟滞试验lagtest肩胛下肌压腹试验-BellyPressTestBellyPressTest--拿破仑试（NapoleonTest）如患者能在用力压腹时保持手腕平直，则该试验为阴性；阴性患者发现仅为肌肉上半部撕裂。患者必须屈腕90度才能完成压腹动作，则该试验阳性，存在肩胛下肌完全撕裂（肩胛下肌上部及下部均撕裂）。患者完成动作时的屈腕角度为30-60度，则该试验为可疑阳性，超过50%以上的撕裂（肩胛下肌上半部撕裂而下半部部分撕裂）。肩胛下肌外展0º位内旋抗阻6、肩峰下间隙检查肩峰下撞击综合征：肩峰下间隙内结构异常导致在肩上举过程中，肩袖或/和二头肌腱受到喙肩弓的反复撞击而引起病变，称为肩峰下撞击综合征,亦称外撞击。Neer将肩峰下撞击综合征分为三期：I期：肩袖水肿、出血II期：肩袖纤维化和肌腱炎III期：肩袖部分或完全断裂肩峰下间隙检查主诉及一般检查疼痛弧：60—120º压痛：肩峰前外缘，大结节、喙肩韧带外展抗阻30º：无力、疼痛—肩袖撕裂外展抗阻90º牵拉抗阻试验冈上肌试验：冈上肌撕裂A、疼痛弧（thePainfulArc）疼痛弧的概念最早由Neer于1972年提出并用来描述肩袖损伤及撞击综合症，他提出在外展上举时肩袖损伤及撞击综合症患者最明显的疼痛范围为60-120度。Kessel和Waston于1977年提出外展上举60-120度范围内的疼痛主要由肩峰下病变引起，而超过该范围以上的疼痛，主要由肩锁关节病变引起。有1200例患者的文献统计研究表明疼痛弧试验阳性的患者中71%有肩袖病变，50%患者有肩锁关节骨性关节炎。b、肩峰下撞击试验前撞击（Neer撞击试验）该检查中引起疼痛的主要原因为冈上肌腱受压于大结节及喙肩弓下缘。注意一定不能在检查时外旋上臂，由于外旋上臂后会使肱骨大结节外旋远离喙肩弓下缘，减小了撞击的机会，从而使检查结果出现假阴性。肩峰下撞击示意图崔氏撞击试验（改良Neer撞击试验）肩峰下撞击C、肩峰下间隙Hawkins撞击Hawkins撞击试验用于检查肩袖与喙肩弓之间的撞击。有研究表明内旋使二头肌腱到达喙肩弓内侧，故该试验检查基本可以排除二头肌腱与喙肩弓撞击引起的疼痛的干扰。Hawkins撞击试验D、牵拉抗阻试验-90度外展抗阻痛后再用外力牵拉X线证实7、肩锁关节检查疼痛弧：150º—180º畸形手指征琴键征（PianoKeySign）水平内收试验（Cross-overImpingementTest）肩锁关节脱位III度脱位琴键征（PianoKeySign）-飘浮感水平内收试验（Cross-overImpingementTest）8、盂肱关节检查一般情况：方肩畸形盂窝空虚感Dugas征盂肱关节特殊检查A、盂肱关节前脱位检查前方不稳前关节囊压疼恐惧试验（apprehensiontest）Relocationtest前抽屉试验恐惧试验（Apprehensiontest）Relocationtest再复位试验Relocationtest再复位试验前抽屉试验移位程度记录方法⑴Altchek方法将肱骨头的移位分为3度：1度，肱骨头骑跨于肩胛斜坡上但未越过盂唇；2度，肱骨头越过盂唇但在外力移除后能自行复位；3度，肱骨头越过盂唇而且外力移除后关节仍然处于脱位状态。⑵Hawkins方法也将肱骨头的移位分为3度：1度，肱骨头前向或后向移位距离相当于肱骨头直径的25-50%；2度，肱骨头前向或后向移位距离相当于肱骨头直径的50%以上；3度，肱骨头完全脱位于肩胛盂外。前后抽屉试验前抽屉试验阳性B、盂肱关节后方不稳检查恐惧试验后抽屉试验恐惧试验后抽屉试验C、盂肱关节下方不稳检查Sulcussign（凹陷征）sulcussign（凹槽征）D、盂肱关节多方向不稳检查MDITranslationtest（平移试验）：麻醉下检查肱骨头前、后、上、下的异常移动Sulcussign（凹陷征）多方向恐惧试验阳性MDIe、盂唇检查上盂唇SLAPTESTSCompression—RotationTest旋转挤压试验CranktestO’BrienactivecompressiontestBicepsloadtest上盂唇复合体图SLAP损伤SuperiorLabrumAnteriorandPosteriorlesion分四型I型II型III型IV型SLAP损伤Cranktest曲柄试验检查时患肢于肩胛骨平面内上举160度、屈肘90度。如出现疼痛及响声，则该试验阳性。CranktestO’BrientestO’Briente