肩手综合征(.

肩手综合征进修医师：麦海云2012-05-21主要内容概述临床流行病学临床诊断临床表现治疗12345概述定义：肩-手综合征(shoulder-handsyndrome,SHS)是指在原发病恢复期间，患手突然浮肿、疼痛及肩关节疼痛，并使手功能受限[1]。属于反射性交感神经营养不良综合征(reflexsympatheticdystrophy,RSD)的范畴[2]；由Morehead和Keen于1864年首先报道；是脑卒中后偏瘫患者的常见并发症[3]。临床流行病学在本病原因构成中，脑卒中后发病率最高，约占30%。据报道，我国脑卒中偏瘫后肩-手综合征的发病率为12.5%-70%[4]；最早发生在卒中后第2天，迟至6个月后发生，74.1%在发病后3个月内发生[5]；肩关节半脱位是危险因素[6]；有研究显示：SHS发病率与卒中性质、侧别和部位无关[7]；有研究报道SHS的发生与脑卒中部位有密切的相关性[8]。临床诊断目前肩-手综合征的诊断尚无金标准；现阶段SHS的诊断主要依靠临床；Tepperman等1994年提出的SHS临床诊断标准：(1)肩部静止或活动时出现疼痛；(2)手和腕部水肿；(3)手部血管舒缩功能改变；(4)腕、掌指关节、指间关节触痛；(5)X线及其它相关检查排除肩周炎、关节肌肉病、类风湿性关节炎等引起的异常疼痛及肩关节活动受限疾病。临床表现分三期I期（早期）：肩手部疼痛性运动障碍II期（中期）：营养障碍III期（后遗症期）：肩手部呈营养不良性改变临床表现I期（早期）肩手部疼痛性运动障碍:患手突然浮肿，皮肤失去皱褶，指甲苍白、不透明；皮肤颜色改变，呈橘红色或紫色；皮肤温度增高，有微热感及潮湿感；关节活动范围受限；肩部疼痛，常伴指、腕关节的疼痛；X线片可见肩手部骨骼局灶性脱钙。一般持续3-6月，及时积极治疗可控制其发展临床表现II期（中期）营养障碍期:肩手部疼痛、肿胀症状加重；手及上肢皮肤菲薄、手部小肌肉明显萎缩，皮肤湿度增高，温度降低；手掌筋膜肥厚；在背侧腕骨连接区的中部，出现明显坚硬的隆凸；X线检查可出现骨质疏松的变化。平均持续3-6月，预后不良临床表现III期（后遗症期）肩手部呈营养不良性改变:肩手部疼痛减轻或消失，手部血管运动性改变消失；肌肉萎缩明显，形成挛缩畸形，关节活动度永久丧失；X线片有广泛的骨质疏松；外科治疗发现，指间关节韧带已骨化。致病机理1994年被国际疼痛研究学会归纳为复杂的局部疼痛综合征(CRPS)I型，即与交感神经介导性密切相关的疼痛[9]；但其确切病理生理机制尚不明确；较为公认发病机制为交感神经-传入神经偶联形成恶性循环。致病机理——交感神经-传入神经偶联水肿、疼痛末梢感觉神经脊髓中间神经元异常兴奋血管痉挛性反应局部组织营养障碍血管运动神经麻痹患肢交感神经兴奋性增高脑卒中急性发作影响血管运动中枢恶性循环发病机理引发或加重SHS的因素不正确的运动模式→肩、腕关节损伤→炎症反应→水肿及疼痛→上肢体液回流受阻→SHS有研究表明：限制手、腕的过多活动，患病率32.4%降至18.5%[10]肩带后缩下沉前臂内旋静脉受压、回流受阻→SHS腕关节屈曲输液时液体渗漏→SHS治疗一般治疗运动疗法物理治疗传统中医治疗药物治疗外科治疗一般治疗良肢位摆放早期使用矫形器肩吊带的应用，防止不正常牵拉、挤压及意外伤害防止患侧输液心理疏导有研究表明：避免患手输液，患病率显著减少，仅8%[11]。有研究显示：早期予以综合护理干预，SHS发病率明显下降[12]。运动疗法被动运动:动作要轻柔，绝对不能产生疼痛从小关节到大关节，缓慢节律进行速度、力度、频率均根据病情、关节功能状况而定多做肩外展、肩外旋、前臂旋后及指关节的伸展活动要谨防关节的活动过度而受损。运动疗法主动运动:遵循循序渐进的原则从粗大活动训练过渡到精细活动训练要利用神经肌肉促进方法诱发主动运动Moberg认为上肢的血液回流主要靠肩泵和手泵，泵的动力来源于肌肉的收缩。物理治疗向心性缠绕压迫法冷热水交替浸泡法冰水浸泡法气压治疗TDP治疗其他：蜡疗、生物陶瓷冷热敷、经皮神经电刺激、高压氧治疗、光疗、超声波疗法、温热磁场治疗、肌电反馈治疗、蜂针治疗[13]传统中医治疗针灸推拿中药外用药物治疗康宁克通+利多卡因（+维生素B12）→穴位注射（封闭治疗）；注射降钙素。皮质醇激素、非甾体类抗炎药、抗抑郁药外科治疗截肢仅在无功能的肢体出现严重的炎症或不可忍受的疼痛情况下选择截肢。治疗SHS暂时无特效治疗，每种治疗方法都有一定的效果。国外研究认为：有效治疗的关键在于多学科小组共同协调并积极地制定个性化治疗方案[14]。国内许多研究证明：综合的康复治疗效果最佳[15]。引用文献[1]王茂斌.偏瘫的现代评价与治疗[M].北京:华夏出版社,1990:226-231.[2]赵俊,李熟人,宋文阁.疼痛诊断治疗学[M].郑州:河南医科大学出版社,1998:876.[3]王新得.神经系统血管性疾病[M].北京:人民军医出版社,2004:512.[4]南登昆.康复医学[M].北京：人民出版社,2004:208.[5]杨萃.神经疾病护理学[M].北京:人民卫生出版社,2005:445.[6]石元洪,吴奇,吴向斌.卒中后肩手综合征相关因素分析[J].中华物理医学与康复杂志,2007,29(5):344-346.[7]张淑云,张通,陈立嘉等.脑卒中后肩手综合征的危险因素分析[J].中华神经杂志,2004,37(1):27-29.[8]白雁明,朱晓波,史春红等.脑卒中后肩手综合征的临床分析[J].河南实用神经疾病杂志,2004,7(1):44.[9]赵国栋.复杂性区域疼痛综合征[J].现代医院,2004,4(11):4-6.[10]KondI，HosokawaK,SomaM,etal.Protocoltopreventshould-handsyndromeafterstroke[J].ArchPhysMedRehabil，2001，82:1619-1623.[11]BrausDF,KraussJK,StrobelJ.Theshoulder-handsyndromeafterstroke[J].AnnNeurol，1994,36:728-733.[12]熊爱民,梅志彬.早期康复护理对脑卒中后肩手综合征的影响[J].当代护士,2010,10:17-18.[13]秦小红.蜂针治疗中风后肩手综合征疼痛的临床疗效观察[D].广州中医药大学,2010,01,01[14]SPertoldi,PDiBenedettoShouldre-headsyndromeaftershroke.Acomplexregionalpainsyndrome[J].ukpmc.ac.uk,2005,41(4):283-292.[15]张建宏,范建忠,彭楠.综合康复治疗脑卒中后肩手综合征[J].中华物理医学与康复杂志,2005,09,29-32.良肢位摆放