肩痛诊断与治疗.

肩痛的诊断与治疗肩关节痛病因劳损、外伤、退行性改变肩内因素肩外因素肩关节痛神经原性内脏相关性风湿病肿瘤感染性关节炎肩关节（shoulderjoint）解剖盂肱关节、肩锁关节、肩胛胸壁关节和胸锁关节肩袖又称旋转袖包绕在肱骨头周围的肌腱复合体前方：肩胛下肌腱上方：冈上肌腱后方：冈下肌腱、小圆肌腱肩袖功能冈上肌——肩外展上抬冈下肌、小圆肌——肩外旋肩胛下肌——肩内旋作用：肩关节旋内、旋外、上举活动将肱骨头稳定于肩胛盂上肩关节活动•活动范围为：•上举180°•内收45°、外展90°、•前屈90°、后伸45°、•外旋60°、内旋90°肩关节是人体活动范围最大的关节肩关节的结构特点关节盂浅关节囊薄而松弛肩关节稳定性的维持：正常盂肱关节的稳定性依靠肩关节周围软组织复杂而精细的协同作用来维持。①小的应力：由肩关节表面的对合性、关节内固定容积、大气压以及关节液的粘附作用等相互抵消；②中等应力：依靠三角肌和肩袖肌肉协同收缩作用进行对抗；③较大应力：由关节囊、盂唇结构以及骨性结构的限制来抵消。一、肩内因素特点：夜间疼痛明显因活动而加重疾病年龄分布特点：1.20-30岁关节不稳、SLAP损伤（肩胛盂缘上唇自前向后的撕脱）2.40-50岁撞击综合征、钙化性肌腱炎和关节囊粘连症3.50-70岁撞击综合征肩袖全层撕裂1.撞击综合征撞击综合征：肩峰下间隙内结构异常或盂肱关节不稳导致在肩上举过程中，肩袖或/和二头肌腱受到喙肩弓的反复撞击而引起病变，称为撞击综合征。Neer指出撞击不仅仅发生在肩峰外侧，也发生在肩峰前1/3，喙肩韧带和肩锁关节。“撞击区”位于冈上肌在肱骨大结节止点处的中心撞击综合征发病年龄年青运动员或中年人占肩痛首位发病机制肩部前屈、外展肱骨大结节与喙肩弓反复撞击肩峰下滑囊炎症肩袖组织退变，甚至撕裂肩峰下撞击综合征症状：肩部疼痛和活动受限，肩关节外展到60～120°时，疼痛最明显，疼痛通常以肩峰周围为主，多见于优势肩体征主要为肩关节外展受限肩关节外旋活动度多正常（与冻结肩鉴别的重要依据）肩外展表现为“疼痛弧”被动运动疼痛减轻或消失撞击综合症特殊的X线表现⑴肩峰下硬化（眉毛征）：是由于肱骨头升高而产生的压力所引起的一个征象；⑵肩峰前唇和肱骨大结节处的骨赘：是由于喙肩韧带或肩袖的机械性或张力性应力增加所致；⑶大结节部囊性萎缩：是由于陈旧性肩袖断裂长期缺乏负重所致；⑷肩峰下新关节形成：肱骨头升高伴随关节的不完整性以及肩峰下新关节形成是陈旧性肩袖断裂的表现。肩峰下撞击综合征放射学检查：X线肱骨大结节或肩峰局部硬化MRI部分或全部肩袖撕裂治疗：休息、理疗、非甾体抗炎药、封闭治疗关节镜肩峰下减压术肩关节撞击综合症的MRI正常矢状位上锁骨和冈上肌上缘呈凸面，之间有脂肪层。在撞击综合症病人，冈上肌上缘呈凹面，之间脂肪层变薄。肩关节撞击综合症的MRI肩锁关节退变，副肩峰，肩锁关节骨质增生以及继发肩锁关节前下方的腱鞘囊肿。1肩锁关节退变，副肩峰2骨质增生3腱鞘囊肿肩关节撞击综合症的MRI.弧形弧形：向前成角压迫冈上肌钩形：撞击肩袖2.肩袖损伤或撕裂病因：撞击征有关，其他如创伤、过度使用、不稳70岁以上1/3患者有肩袖损伤，也可见于年轻运动员临床表现：与撞击征类似体格检查：肩及上臂外侧疼痛，肩峰下、大结节处压痛、可有疼痛弧表现，撞击征阳性肩袖损伤或撕裂MRI检查分级：1.部分肩袖撕裂按肌腱撕裂的厚度或深度分级：Ⅰ度撕裂深度小于3mm；Ⅱ度3-6mm;Ⅲ度大于6mm.2.完全肩袖撕裂根据裂口大小分类：⑴轻度撕裂：小于2cm；⑵中度撕裂：2-4cm；⑶重度撕裂：4-5cm；⑷巨型撕裂：大于5cm。Neer将肩袖撕裂分为三期：I期：肩袖水肿、出血，好发于25岁以下年轻人II期：肩袖纤维化和肌腱炎，好发于25-45岁III期：肩袖部分或完全断裂，好发于45岁以上Neer肩袖撕裂分期示意图正常一级二级三级肩袖部分撕裂的MRI部分肩袖撕裂是指肩袖上表面(滑囊侧）、下表面（关节侧）和肌腱间的的撕裂，上表面占40%，下表面占60%，而肌腱间很少见，它们不累及全层。MRI特征是T2WI上高信号，可为球状、局灶状或线状，常伴有肌腱变细和磨损。T1WI和PDWI显示冈上肌腱内线状高信号延伸至附着处，关节镜证实为部分撕裂T2WI显示肌腱内局限性高信号，未累及肌腱全层，脂肪带模糊，无滑囊积液肩袖完全撕裂的MRIMRI对肩袖完全撕裂诊断准确，T1WI上可见肌腱中断和信号增强。T2WI显示高信号（水当量）累及全层。第二个特征是行MRI关节造影时肩峰下滑囊和关节相通。MRI上可测量裂口大小，肌腱挛缩情况，肌腱撕裂厚度，肌腱及肌肉萎缩情况。严重的脂肪变性和肌肉萎缩是陈旧性断裂的征象。肩袖损伤的体格检查冈上肌检查肩前屈90度，外展30度，极度内旋抗阻上抬肩关节Jobe’stest（倒罐头试验）冈下肌、小圆肌检查0度外展位外旋抗阻，外旋抗阻痛及力弱0度外展位内旋抗阻肩胛下肌检查肩胛下肌检查Lift-offtest（推背试验）3.关节囊粘连症（冻结肩）常见于50-60岁患者，也称50肩、肩周炎女性多于男性，左肩多于右肩，多见于体力劳动者多为慢性发病老年性变性基础关节囊粘连关节疼痛和功能障碍急性期冻结期恢复期关节囊粘连症（冻结肩）症状：疼痛持续，夜间为甚常因天气变化及劳累而诱发功能障碍：外展、外旋更为突出体征：肩部肌肉萎缩，三角肌为著肩前、肩后、肩外侧均有压痛外展功能受限明显影像学检查X线：初期肩峰下脂肪线模糊或消失后期肱骨大结节附近钙化斑；肩峰和大结节骨质疏松、囊性变冈上肌腱钙化肩峰部骨硬化，边缘不规则治疗早期：非甾体抗炎药、肌松剂、中医药治疗关节腔注射激素物理治疗（如中药熏蒸、热敷治疗）功能锻炼晚期：手术行滑膜清除术4.钙化性肌腱炎可为急性或慢性症状类似撞击综合征体征：肱骨头覆盖组织肿胀，明确压痛点影像学检查：肩袖肌腱中绒毛样分布的钙质沉着，大部分在冈上肌•治疗：局麻后，超声或透视引导下，用针尖拨碎钙化块，使之进入肩峰下滑囊，自行吸收。必要时手术治疗。5.肩锁关节病变位于肩袖上方，任何病变均可引起冈上肌炎症症状：举臂过头疼痛，内收上臂交胸，疼痛加剧、夜间痛体征：压痛局限于肩锁关节，交臂内收试验阳性X线表现：关节间隙狭窄，关节面硬化，边缘出现骨赘治疗：非甾体抗炎药、关节腔内注射利多卡因、激素，必要时手术治疗肩锁关节病变6.肩关节不稳年轻患者肩痛主要原因反复性、短暂性、双侧肩关节半脱位病史有撞击综合征相关表现X线检查提示关节是否复位MRI：评价关节囊和盂唇手术治疗7.SLAP损伤见于年轻人，尤其投掷运动员盂唇上部损伤，肱二头肌长头失去锚固症状：疼痛、关节不稳、肩关节绞锁及卡拉声MRI确诊手术治疗8.肱二头肌长头肌腱炎创伤、反复摩擦、过度使用等原因引起腱及腱鞘的炎症老年人和上肢应用较多的运动员痛点位于肩前肱骨结节间沟处抗阻屈肘和前臂旋后动作时，患肩痛加重肩关节MRI9.肩峰下滑囊炎因肩部的急慢性损伤，炎症刺激肩峰下滑囊，从而引起肩部疼痛和活动受限为主症的一种病症。疼痛以在外展和外旋时(挤压滑囊)明显，且疼痛一般位于肩部深处。体检时在肩关节、肩峰下、大结节等处有压痛点，患者常使肩关节处于内收和内旋位。治疗包括休息、给以消炎镇痛药、物理治疗和将患肢置于外展外旋位，类固醇激素局部注射、小针刀治疗有较好效果10.感染性关节炎分为化脓性、结核性发病急，关节部位肿胀，剧痛，高热及全身性感染的中毒表现，血白细胞增高，中性粒细胞上升，血沉快，关节穿刺有脓性液体，可确诊为化脓性关节炎肩部疼痛较轻，病史较长，X线检查骨质破坏，注意关节结核11.风湿性疾病类风湿关节炎强直性脊柱炎系统性红斑狼疮骨关节炎：多为肩部损伤和肩关节长期应力所致；疼痛常常在起床和睡前加重，活动后减轻；关节僵硬，肿胀，活动范围受限。X线检查，关节间隙变窄、软骨下骨质硬化及骨质囊性变，骨赘形成其他：痛风、其他脊柱关节病等12.肿瘤肩关节肿瘤发病率，仅次于膝关节良性骨肿瘤除非压迫皮肤或神经或恶变，都无明显疼痛恶性骨肿瘤原发、继发原发性恶性骨肿瘤1.大多单发2.局部疼痛严重，初为间歇性，以后为持续性，非甾药不能缓解3.局部表浅静脉或毛细血管网可扩张，皮温升高，压痛明显，甚至可摸到震颤或听到杂音。4.多见于骨软骨瘤、骨肉瘤、骨巨细胞瘤二、肩外因素特点：夜间痛疼无明显加重痛疼与活动无明显关系1.神经原性神经根型颈椎病1.查体：Spurlingtest（椎间孔挤压试验）Tractionrelieftest牵引试验(highspecificity,lowsensitivity)被动运动大致正常2.X线片相应椎间孔狭窄3.肌电图示：神经源性损伤2.肩胛上神经卡压综合征病变部位在肩胛切迹、骨-韧带管内疼痛为间歇性，肩周区弥散的钝痛及放射痛（以后外侧明显）肩部外展外旋力量减弱患侧的冈上,下肌明显萎缩,局部无压痛肩胛骨切迹斜位片：迹变异和畸形肌电图检查：冈上肌神经原性损害3.胸廓出口综合证疼痛发生在颈肩部，也可累及前臂和手。绝大多数患者的主要症状是疼痛和麻木感。运动无力、小鱼际肌及掌间肌萎缩约占10%，症状表现为尺侧神经支配的前臂和手的内侧、第5手指和第4手指的侧面。（神经受压）动脉受压的症状包括：上肢和手部皮肤冷、疼痛、无力或易于疲劳，疼痛的性质呈弥漫性。4.内脏原性肝胆或胰腺疾病引起放射痛肺尖部肿瘤心源性特点：症状出现比较缓慢，钝痛，或不适感，不完全符合神经走向，区域模糊，痛感模糊总结：肩关节疼痛的鉴别诊断撞击综合征/肩袖撕裂冻结肩肩锁关节病变感染性关节炎风湿病肿瘤神经原性内脏原性疼痛部位肩峰周围肩关节广泛痛肩锁关节沿神经走形疼痛方式持续痛、夜间痛持续痛、夜间痛活动痛红、肿热、痛可有肿痛、间断发作疼痛持续、剧烈间歇性去除诱因可缓解活动受限外展受限广泛受限内收受限有可有有无无全身症状无无无有有有无有THANKYOU!