肺栓塞诊断和治疗.

湘潭市中心医院曾建平肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理生理综合征。肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE.肺动脉血栓形成：肺动脉内原位血栓形成，并非外周血栓脱落所致，临床上与肺栓塞不易区别。90%的PE继发于深静脉血栓（DVT）40%近端DVT患者并发PEPE往往发生于DVT后3~7天住院病人发生率0.4%美国每年PE新发人数超过90万国内尸检资料PE占尸检总数4~11%误诊率和漏诊率高，均在80%以上再栓塞率高，约占30%。死亡率高达7~30%，合理治疗可降低死亡率至2~8%。肺血管阻力肺动脉高压右心室后负荷右心室扩张右心室收缩功能不全右室壁张力心室间隔左移左心室顺应性左心室前负荷右心室缺血损伤每搏量冠状血流心排血量低血压/低灌注急性肺栓塞病理生理学无任何症状常见症状猝死呼吸困难80%胸痛50%咳嗽20%咯血11%晕厥19%D-二聚体动脉血气心脏超声心电图胸片多排螺旋CT血管造影下肢静脉超声成像肺通气-灌注扫描肺动脉造影临床表现非特异性常规检查如胸片，心电图，心脏超声等缺乏特异性误诊漏诊率高对有呼吸困难、胸痛、咯血、心动过速等PE临床表现，尤其伴有静脉血栓栓塞危险因素的患者，应进行PE的可能性临床评估。常用的评估标准有加拿大WELLS评分和修正的Geneva评分易患因素既往DVT或PE病史+1.5最近手术或有卧床病史+1.5肿瘤+1症状咯血+1体征心率100次/分+1.5有DVT的体征+3临床判断诊断其他疾病的可能性小于PE+3PE可能性评估（3LEVELS）低0~1，中等2~6，高≥7PE可能性评估（2LEVELS）可能性小0~4;可能4易患因素年龄65岁+1既往DVT或PE病史+31月内手术或骨折病史+2进展期恶性肿瘤+2症状单侧下肢疼痛+3咯血+2体征心率75~94次/分+3≥95次/分+5下肢单侧水肿或有肿痛+4PE可能性评估低0~3,中等4~10,高≥11两种评分标准均简便易行，可在基层医院普及可能性小（low）：10%可能性中等(intermediate)：30%可能性大(high)：65%大面积肺栓塞（massivePTE)：急性肺栓塞伴持续性低血压，即体循环动脉收缩压90mmHg，持续15分钟以上或需要使用升压药物。须除外其他原因（新发生心律失常，低血容量、感染中毒症）所致血压下降。次大面积（块）肺栓塞（submassivePTE)：急性肺栓塞伴右心功能不全或心肌损伤。不伴有低血压（收缩压》90mmHg)，非大面积（块）肺栓塞（non-massivePTE)：不符合以上标准的肺栓塞。低危肺栓塞组：血流动力学稳定且无右心功能不全，住院病死率4%。中危组（次大面积肺栓塞组）：血流动力学稳定伴右心功能不全，住院病死率为5％－10％。高危组（大面积肺栓塞组）：血流动力学异常伴右心功能不全，住院病死率近30％。高危中危低危非高危低血压休克右心功能不全超声右室扩张，压力超负荷心肌损伤TNI或TNTBNP，NT-proBNP+（+）_+__临床表现危险评估死亡危险大，需与心源性休克，主动脉夹层，心包填塞相鉴别。病情不稳定者，首选床旁超声心动图检查，发现右室扩张，压力超负荷可诊断PE（ⅠC类证据），病情相对稳定者，行多排螺旋CT检查明确诊断。（ⅠC类证据）不推荐D二聚体检测（ⅢC类证据），D二聚体阴性不能安全排除PE。首选D二聚体检测，阴性可排除PE（Ⅰa类证据）D二聚体阳性者，进一步选择多排螺旋CT,放射性核素肺扫描，下肢静脉超声等检查。多排螺旋CT或肺灌注扫描阴性可排除PE，阳性可诊断PE。（ⅠA类证据）下肢静脉超声显示近端血栓可诊断PE（ⅠB类证据）下肢静脉超声显示为远端血栓，应进一步行多排螺旋CT检查，若多排螺旋CT显示为近端血栓，可诊断PE（ⅠA类证据），否则需进一步肺动脉造影等检查明确诊断。系列超声心动图检查敏感性低，不推荐（ⅢC类证据）。急性肺栓塞可能性评估（加拿大wells评分或Geneva评分）低血压或休克是否高危非高危（中或低危）病情不稳定：床旁心脏超声进一步行多排螺旋CT、肺灌注扫描、下肢静脉超声病情相对稳定：多排螺旋CT（Ic)右室超负荷无排除PE有诊断PE(Ic)段或段以上血栓诊断PE不能排除PE需进一步检查无有D-二聚体阴性排除PE（ⅠA）阳性缩小或消除肺内和静脉内血栓缓解栓塞引起的心肺功能紊乱防止复发一般治疗溶栓抗凝介入治疗外科手术急性肺栓塞患者要求绝对卧床2周左右，直到INR达到目标值后才可逐步活动吸氧保持大便通畅，避免剧烈咳嗽，避免挤揉下肢，特别是DVT患肢合并休克者给予多巴胺、多巴酚丁胺或去甲肾上腺素维持平均动脉血压80mmHg如出现呼吸衰竭且严重低氧血症可短时应用机械通气治疗加速血栓溶解改善肺组织灌注降低肺动脉压，逆转右心衰竭降低病死率高危患者（心源性休克或持续低血压），溶栓治疗是一线治疗，无绝对禁忌症。对非高危患者不推荐常规溶栓治疗。但对中危患者全面考虑出血风险后可予溶栓治疗。低危患者不予溶栓治疗。溶栓时间窗通常在肺栓塞发病或复发后2周以内，溶栓治疗开始越早，疗效越好。少部分患者发病3－4周，病情重，如考虑血栓新鲜也可溶栓。但应认真权衡风险和获益。链激酶负荷量25万IU/30min，继10万IU/h，持续24小时滴注；或150万单位，2小时持续静脉滴注。链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。尿激酶负荷量4400IU/lb（磅）/10min，继2200IU/lb/h，持续滴注12小时；另可考虑2小时溶栓方案:尿激酶2万单位/kg体重，2小时持续静脉滴注。rt-PA50－100mg/2h，持续外周静脉滴注。溶栓结束后4－6小时测定APTT，如APTT在基础值1.5－2倍以内，即给予低分子量肝素。任何时候发生过出血性脑卒中或不明原因的脑卒中。半年内缺血性脑卒中中枢神经系统损伤或肿瘤三周内严重创伤或手术一周内胃肠道出血已知活动性出血半年内TIA发作口服抗凝药孕妇及产后一周内不能以压迫止血部位的穿刺创伤性心肺复苏难治性高血压（收缩压大于180mmHg）晚期肝病活动性消化性溃疡感染性心内炎大面积急性PE患者倾向溶栓（Ⅱa；B）临床预后不良的次大面积急性PE（血流动力学不稳定、呼吸功能恶化、严重RV功能障碍、大面积心肌损伤）、出血风险低的患者，可考虑溶栓治疗。（Ⅱa；B）低危患者、次大面积急性PE，RV功能及心肌损伤不明显、无临床恶化表现的患者，不推荐溶栓治疗（Ⅲ，B）。原因不明的心脏骤停不推荐溶栓治疗（Ⅲ，B）尿激酶：25万IU混以2000IU肝素持续2小时，继之以10万IU/h持续12~24小时。rt-PA:10mg,20mg/h,持续2小时,共50mg.或100mg持续7小时。血流动力学不稳定且溶栓有顾忌。主要生命体征不允许静脉溶栓治疗。有充分介入导管经验。不推荐常规使用。判断溶栓即刻效果：患者症状缓解、血压恢复、脉压增大、心率减慢、呼吸频率减慢。心电图右室负荷减轻，SⅠ变浅，右束支阻滞消失，右胸导联T波深倒。动脉血氧分压改善。远期效果可以通过增强CT、肺灌注和超声心动图明确溶栓和抗凝效果。抗凝治疗降低肺栓塞复发率，提高生存率，。高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。中低危患者的基本治疗措施。常用的抗凝药物有肝素（包括普通肝素和低分子量肝素）和华法林。普通肝素低分子肝素新型抗凝药物华法林常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为80U/kg（一般3000－5000U)，继之700～1000U/h或18U/kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测，部分凝血活酶时间（aPTT）至少要大于对照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。亦可应用低分子量肝素，不需监测抗凝指标。如果静脉用普通肝素，一般3－5天左右，继以低分子量肝素皮下注射合并华法林。低分子量肝素需与华法林重叠使用，直到INR达到2.0－3.0左右再停用低分子量肝素。部分病例的危险因素短期可以消除，例如服雌激素、临时制动、创伤和手术，疗程可能为6个月即可；对于栓子来源不明的首发病例，需要至少6个月的抗凝；对复发性VTE、合并肺心病或静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应终身抗凝治疗。如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。大块肺栓塞伴有休克、血流动力学不稳定。有溶栓治疗禁忌，主要生命体征不允许有效的溶栓治疗。溶栓禁忌或失败，或外科手术不能立即实时。血流动力学得到改善后应立即停止操作而不需要参照造影结果（ⅠC）大面积PE伴溶栓禁忌症患者行导管取栓、碎栓或外科取栓术（Ⅱa，C）大面积PE患者溶栓治疗后仍不稳定的行导管取栓、碎栓术（Ⅱa，C）大面积PE患者不能接受溶栓或溶栓后仍不稳定的，如当地不具备取栓条件且转运是安全的，考虑转运至可行导管取栓或外科手术取栓的机构（Ⅱa，C）次大面积急性PE患者，有临床预后不良表现（新出现血流动力学不稳定，呼吸衰竭恶化，严重RV功能不全，大面积心肌损伤），可考虑导管取栓或外科手术取栓（Ⅱb，C）次大面积急性PE的低危患者（轻度RV功能不全、轻微心肌坏死、无临床恶化），不推荐导管取栓或外科手术取栓（Ⅲ，C）目的：预防再发PE部位：下腔静脉方式：永久、可回收滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT，因此安装滤器后仍需抗凝，防止进一步血栓形成。急性PE（或近端DVT）合并抗凝、抗血栓禁忌症的成年患者，应接受IVC滤器治疗（Ⅰ，C）抗凝禁忌或活动性出血并发症被纠正后，放置了IVC滤器的患者应该恢复抗凝治疗（Ⅰ，B）定期对放置可回收IVC滤器的患者进行评估及决定是否在特定时间窗内回收滤器（Ⅰ，C）抗凝治疗下仍反复出现急性PE的患者，可放置IVC滤器（Ⅱa；C）急性PE伴心肺功能储备不足的患者（包括大面积PE）可考虑安置IVC滤器（Ⅱb；C）需要永久性IVC滤器的DVT或PE患者（如长期抗凝禁忌症），可放置永久性IVC滤器（Ⅱa；C）有IVC滤器时限指征的DVT或PE患者，可选择回收IVC滤器（Ⅱa；C）IVC滤器不应常规用于急性PE抗凝及全身性溶栓的辅助治疗（Ⅲ；C）急性肺栓塞约１～５％发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压，反复肺栓塞者更易并发。慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗抗凝药（华法令）、强心、利尿血管扩张药－钙离子拮抗剂前列环素－依洛前列素内皮素受体拮抗剂－波生坦磷酸二酯酶(PDE5)抑制剂－西地那非诊断明确，影像学检查提示为中心型肺栓塞（主肺、肺叶、肺段动脉）。经充分正规抗凝治疗至少半年无效。肺血管阻力30kPa.s/L(300达因.秒.厘米－5）心功能Ⅱ级～Ⅳ级肺以外重要脏器功能正常。肺动脉血栓内膜切除术：手术死亡率5％～30％不等。对肺拴塞诊断意识仍然不足盲目溶栓抗凝不足，抗凝强度不达标。不了解肺栓塞的治疗方法，如中心型肺栓塞能采取手术方式解决问题。下腔静脉滤器植入指征掌握不严，只要发现下肢静脉血栓，一概植入滤器。Ⅰ类：已证实和（或）一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。Ⅱ类：某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。Ⅱa类：有关证