肺栓塞的心电图改变S1Q3T3

肺栓塞的心电图改变S1Q3T3大家对肺栓塞的病人有多少的认识，各抒己见吧！不过都说肺栓塞引起的心电图改变如Ⅰ导联新出现Ｓ波，或其Ｓ波逐渐加深，以及ＳⅠＱⅢＴⅢ、下壁导联Ｔ波倒置、右室肥厚及窦性心动过速等改变，均是由肺动脉栓塞后肺动脉阻力增加而使心肌负荷及心肌供血发生病理改变所引起的（右室负荷增加）。可以说，只有引起肺动脉高压的肺栓塞患者，才会有相应的心电图变化。而大部分肺栓塞患者并没有出现肺动脉高压，甚至没有任何临床表现，所以不会有心电图的任何改变。我是没有看到过这样的患者，也许是因为工作的时间太少吧，遂在网上找到了这样的心电图，拿出来与大家分享了下图是ＳⅠＱⅢＴⅢ典型心电图：肺栓塞是国内外重要的医疗保健问题之一，在我国的发病率呈上升趋势，在临床各科，特别是心脏科和呼吸科经常遇到的疾病。肺栓塞患者约90％是基于临床表现怀疑和诊断的，主要根据病史、症状、体征、及某些基本实验检查，如X线胸片、心电图、超声心动图和血浆D-二聚体，其中心电图是必查的重要项目。在一些基层医院缺少一些先进的检查仪器，心电图则成为了最主要的检查，接诊医生可以根据心电图的变化对急性肺栓塞做出初步的诊断，为患者的进一步诊治赢取了时间，因此肺栓塞心电图改变是一把双刃剑，用得恰当对肺栓塞的诊断有帮助，用的不当常会误诊为其他疾病，因此充分了解肺栓塞的心电图表现，对临床医生是非常重要的。1急性肺栓塞常见心电图表现1.1心律失常（窦性心律过速、心房扑动、心房颤动、房性心动过速及房性期前收缩等）；1.2非特异性ST、T改变，右侧胸前导T波侄置；1.3QRS电轴右偏、左偏及其他电轴改变；1.4S1Q3或S1Q3T3形；1.5右束支阻滞；1.6其他。急性肺栓塞的心电图也可以完全正常。2心电图改变2.1窦性心动过速是最常见的心律失常，心率90次/分对肺栓塞的诊断可能就有意义。房性心律失常：特别是房颤和房扑也常见于急性肺塞栓，可能有右心房扩大引起，并可并存肺栓塞的其他图形改变，如S1Q3T3，束支阻滞等。2.2右束支阻滞有时右束支阻滞程度较轻，不表现在V1导联上，而出现在Ｖ3R、V4R、或V5R导联上，其意义与V1导联相似，因此肺栓塞做心电图检查必须记录右胸各导联。与肺栓塞有关的右束支阻滞经常是一过性的，随右心血流动力学好转，恢复而消失也可持续数月以上，提示肺栓塞的右束支阻滞是非特异性的，非诊断性的。2.3QRS电轴急性肺栓塞患者QRS电轴改变多为右偏。2.4P波振辐增加“肺型P波”也可见于肺栓塞。2.5典型的S1Q3T3型是急性肺栓塞常见面重要的心电图改变，其发生率约15％~25％。其表现随着病情的发展而变得更加典型，例如图1，图2.2.6其他S改变除典型的S1Q3T3图形外，还有S1S2S3征（3S征），发生率约25％，系急性右心室扩张，额面平均向量指向右上象限所致。2.7ST段改变，急性肺栓塞急性肺栓塞心电既可出现ST段下降（33％），也可出现ST段抬高。2.8T波改变胸前导联T波倒置是急性肺栓塞最常见的改变之一，T波倒置多出现在V1—V3导联，也可扩长到V4—V5导联，V1V2导联出现T波倒置已在诊断价值，而且随着病情发展有着动态变化，例如：图1，图2.3急性肺栓塞心电图改变的时序性变化①完全性右束支阻滞（短暂）→②S1Q3T3形及V1V3R—V5R导联的S波改变→③T波倒置→④Q3变成Rs,S1变成R波降肢,等电位线粗钝→⑤T波倒置持续→⑥T波变浅、消失、直立。图1肺血栓栓塞症心电图诊断的线索与误区作者:程显声(中国医学科学院阜外心血管病医院)上传时间:2013-5-319:48:24肺动脉主干完全堵塞的标志。图2射频消融术后并发急性肺栓塞，心电图：完全性右束支传导阻滞A:射频消融术前；B：射频消融术后并发肺栓塞时心电图示完全性右束支传导阻滞；C：15分后完全性右束支传导阻滞消失有时右束支传导阻滞程度较轻，不表现在V1导联上，而出现在V3R、V4R或V5R导联，其意义与V1导联相似，再轻者或合并其他心肺疾病时仅有SV1或在V3R-V5R导联S波错折、粗顿或增宽，特别是动态比较观察其变化，更具有诊断意义。完全性右束枝传导阻滞是真实的束支传导障碍，而不完全性右束枝传导阻滞或SV1错折、粗顿等图型不一定都是右束支部分传导障碍，更可能的是急性右心室扩张，心电向量向后右或偏前变化有关。这些轻微的心电图改变同样是诊断肺栓塞的重要线索。例如，一24岁男性患者，因外伤于2011年8月9日行右髋关节脱位闭合复位术，术中突发意识丧失，呼吸35次/分，口唇苍白，肢端青紫，血压下降至60/30mmHg，心率150次/分。SpO280％；D二聚体1.678ug/ml；超声心动图(8月10日)：右心房内径48×60mm，右心室内径30mm，左心室舒张末内径37mm，LVEF68％，肺动脉收缩压40mmHg；心电图变化见图3。因此肺栓塞做心电图检查必须记录右胸各导联。（3）QRS电轴：急性肺栓塞患者QRS电轴可以呈现右偏、左偏或不可测电轴变化。典型的电轴改变多为右偏，但电轴左偏或正常者也不少见，其中有的可能与共存的其他心肺疾病或病情较轻等有关。QRS电轴改变可随病情好转或治疗而改善，S1变浅或R波在等电位线上拖拉、错折或变宽，对比以前QRS图形变化也是诊断肺栓塞有意义的线索，见图4。图4肺栓塞溶栓治疗前后QRS电轴变化（4）P波振幅增加：当PII＞0.25mV时，即所谓“肺型P波”，也可见于肺栓塞（2％～30％），其发生可能源于右心房劳损、扩大或肥厚（见图5）。图5患者61岁女性诊断：大面积急性肺栓塞。溶栓后“肺型P波”逐渐消失。（ChengASH,Money-KyrleA.Heart2005,91:860-862（5）典型的S1Q3T3型：是急性肺栓塞常见而重要的心电图改变，但不是确诊性图型。其发生率约15％～25％，在著名的尿激酶肺栓塞试验（UPET）中仅发现12％～50％，我院为61.5％。该图型的特征是第1导联出现S波或S波变深，第III导联出现Q波和T波倒置（图6）。Q3T3图型也可扩展到aVF导联，也可合并下壁ST段轻度抬高。S1Q3T3图型的出现反映急性右心室扩张，QRS初始向量向右上偏移。也有作者提出，急性肺源性心脏病时S1Q3（McGinnWhite）图型的短期现象可能是继发于左后分支缺血，一过性左后分支阻滞。S1Q3T3图型诊断肺栓塞的敏感性约为50％，有或无肺栓塞患者都可以出现该图型。通常持续时间不长，多在肺栓塞后2周内消失，也有持续时间较长者。图6急性肺栓塞S1Q3T3心电图图型。A图为溶栓前图形：窦性心动过速（心率１５０次／分，S1Q3T3型，不完全性右束支传导阻滞，胸前导联ST-T改变；B图为溶栓后第二天心电图：心率减慢至８６次／分，S1Q3T3仍存在，但S1变浅，不完全性右束支传导阻滞变成SV1上升支错折并电压增加，胸前导联ＳＴ-Ｔ改变好转，表明急性右心室扩张减轻有的肺栓塞患者无典型的S1Q3T3图形，仅有Q3T3改变，结合病情同样具有诊断价值，也是诊断急性肺栓塞的重要线索。例如，一位男性59岁患者活动胸憋、气短2天，伴双肩背部紧缩样疼痛，数分钟缓解。既往慢支炎10年，双下肢水肿3年，曾行膝关节镜手术。查体：呼吸20次／分、BP120／80㎜Hg，口唇略发绀，双肺呼吸音清，心率70次／分，律齐，三尖瓣区闻及2/Ⅵ收缩期杂音；肝脾未及，双下肢轻度水肿。动脉血气：pH7.441,PO292.3mmHg,PCO233.4mmHg,D-Dimer709ug/L,cTnI：≤0.16ng/ml，BNP：1606ng/L。超声心动图：重度肺动脉高压，三尖瓣中量返流，右心增大。心电图诊断线索（仅有Q3T3改变）见图7；胸片示右肺纹理稀疏（肺血少），肺血不对称；肺动脉增强CT示多发性肺栓塞。入院诊断：急性冠脉综合征（后改为急性肺栓塞），给予低分子量肝素及华法林抗凝治疗，病情好转。（6）其它S波改变：除典型S1Q3T3图型外，还有S1S2S3征（3S征），发生率约为25％，系急性右心室扩张额面平均向量指向右上象限所致。另外，反映QRS终末向量改变的其他S波异常有单纯S1加深、粗钝、小错折。根据我们的统计，急性肺栓塞患者S1平均电压为0.19mV,文献报道达0.15mV即有诊断意义；第1和aVL导联R：S比值大于1或RaVR变宽（70％），或SV1-V3R-V5R切迹、错折、粗钝、变宽（50％），结合病情动态观察也有助于诊断。（7）ST段改变：急性肺栓塞心电图既可出现ST段下降（33％），也可出现ST段抬高（11％）。ST段下降程度一般较轻，较明显的下降可出现在前壁、下壁和侧壁各导联，其发生机制与肺栓塞引起的冠状动脉痉挛或其本身“劳损”引起的心肌缺血有关。ST段抬高一般也较轻，多小于1mm，常出现在S1Q3T肺动脉主干完全堵塞的标志。图2射频消融术后并发急性肺栓塞，心电图：完全性右束支传导阻滞A:射频消融术前；B：射频消融术后并发肺栓塞时心电图示完全性右束支传导阻滞；C：15分后完全性右束支传导阻滞消失有时右束支传导阻滞程度较轻，不表现在V1导联上，而出现在V3R、V4R或V5R导联，其意义与V1导联相似，再轻者或合并其他心肺疾病时仅有SV1或在V3R-V5R导联S波错折、粗顿或增宽，特别是动态比较观察其变化，更具有诊断意义。完全性右束枝传导阻滞是真实的束支传导障碍，而不完全性右束枝传导阻滞或SV1错折、粗顿等图型不一定都是右束支部分传导障碍，更可能的是急性右心室扩张，心电向量向后右或偏前变化有关。这些轻微的心电图改变同样是诊断肺栓塞的重要线索。例如，一24岁男性患者，因外伤于2011年8月9日行右髋关节脱位闭合复位术，术中突发意识丧失，呼吸35次/分，口唇苍白，肢端青紫，血压下降至60/30mmHg，心率150次/分。SpO280％；D二聚体1.678ug/ml；超声心动图(8月10日)：右心房内径48×60mm，右心室内径30mm，左心室舒张末内径37mm，LVEF68％，肺动脉收缩压40mmHg；心电图变化见图3。因此肺栓塞做心电图检查必须记录右胸各导联。（3）QRS电轴：急性肺栓塞患者QRS电轴可以呈现右偏、左偏或不可测电轴变化。典型的电轴改变多为右偏，但电轴左偏或正常者也不少见，其中有的可能与共存的其他心肺疾病或病情较轻等有关。QRS电轴改变可随病情好转或治疗而改善，S1变浅或R波在等电位线上拖拉、错折或变宽，对比以前QRS图形变化也是诊断肺栓塞有意义的线索，见图4。图4肺栓塞溶栓治疗前后QRS电轴变化（4）P波振幅增加：当PII＞0.25mV时，即所谓“肺型P波”，也可见于肺栓塞（2％～30％），其发生可能源于右心房劳损、扩大或肥厚（见图5）。图5患者61岁女性诊断：大面积急性肺栓塞。溶栓后“肺型P波”逐渐消失。（ChengASH,Money-KyrleA.Heart2005,91:860-862（5）典型的S1Q3T3型：是急性肺栓塞常见而重要的心电图改变，但不是确诊性图型。其发生率约15％～25％，在著名的尿激酶肺栓塞试验（UPET）中仅发现12％～50％，我院为61.5％。该图型的特征是第1导联出现S波或S波变深，第III导联出现Q波和T波倒置（图6）。Q3T3图型也可扩展到aVF导联，也可合并下壁ST段轻度抬高。S1Q3T3图型的出现反映急性右心室扩张，QRS初始向量向右上偏移。也有作者提出，急性肺源性心脏病时S1Q3（McGinnWhite）图型的短期现象可能是继发于左后分支缺血，一过性左后分支阻滞。S1Q3T3图型诊断肺栓塞的敏感性约为50％，有或无肺栓塞患者都可以出现该图型。通常持续时间不长，多在肺栓塞后2周内消失，也有持续时间较长者。图6急性肺栓塞S1Q3T3心电图图型。A图为溶栓前图形：窦性心动过速（心率１５０次／分，S1Q3T3型，不完全性右束支传导阻滞，胸前导联ST-T改变；B图为溶栓后第二天心电图：心率减慢至８６次／分，S1Q3T3仍存在，但S1变浅，不完全性右束支传导阻滞变成SV1上升支错折并电压增加，胸前导联ＳＴ-Ｔ改变好转，表明