肺炎的诊断和治疗

讲授内容旁批肺炎球菌肺炎【概念】肺炎球菌肺炎是由肺炎链球菌引起的急性肺泡炎。占院外感染性肺炎的首位，好发于壮年男性和冬春季节。常在机体抵抗力骤降时发病；典型表现为突然起病，恶寒高热、胸痛。咳嗽和血痰，肺段或大叶呈炎性实变。近年轻症和不典型者较多见。【病因和发病机制】肺炎球菌为革兰阳性球菌，因成对或短链状排列又名肺炎双球菌或肺炎链球菌。已知该菌有86个亚型，成人致病菌多为1～9型和12型，第3型毒力最强。致病性为菌体外多糖体构成的荚膜并可保护菌体，抵抗白细胞吞噬并具特异抗原性。40％～70％健康人鼻咽部有该菌寄生，干燥痰中可存活数月，但暴晒1小时或加热52℃10分钟即可杀灭。呼吸道病毒感染，受寒淋雨、醉酒、镇静剂过量、全身麻醉术等致使呼吸道和全身防御功能骤减时，细菌侵人肺内则可发病，冬春季呼吸道病毒感染流行时易发生肺炎球菌肺炎。因此肺炎球菌肺炎是机体抵抗力骤减和致病菌侵入肺内两种因素的结果。【病理】细菌侵入后首先引起肺泡壁充血水肿，红细胞、白细胞和浆液纤维蛋白渗出，同时致病菌迅速繁殖生长。然后这种含菌液体经肺泡间孔（Cohn氏孔）向邻近移动，扩散至肺段和整个大叶，引起肺实变。以红细胞渗出为主充满肺泡时呈红肝样变。充血缓解后转为灰肝样变，因病变始于肺泡、肺小叶，不经支气管扩散，故叶间分界清楚。最后肺泡内纤维蛋白被白细胞释出的纤维蛋白酶溶解吸收，细菌和细胞碎片被巨噬细胞吞噬移除，炎症消散，肺泡重新充气复原。因此病理演变大体分为充血期、红肝变期、灰肝变期和消散期，这一过程约7～12天，但四个阶段并无绝对分界。由于肺炎球菌不产生内外毒素，不引起原发性肺组织化脓坏死或形成空洞，故炎症消散后肺组织结构多元受损，不留痕迹。【临床表现】一、诱因发病前常存在诱因，如受凉、淋雨、疲劳、醉酒、精神创伤等，半数病例先有上呼吸道感染的先驱症状。二、全身症状常急骤起病、寒战高热。体温达39～40℃，多呈稽留热；伴周身酸痛，疲乏无力；食欲锐减或腹胀恶心，少数出现黄疸，右下肺炎有时腹痛剧烈易误为急性胆囊炎；神经系统可有萎靡、烦躁、谵妄、昏迷和脑膜刺激征等表现。上述症状大多与毒血症或菌血症有关。三、呼吸系统症状主要是咳嗽、咳痰和胸痛。初为干咳或少量粘液痰2～3天后常咳出血痰及铁锈色痰，此乃充斥在肺泡内的大量红细胞崩解释出含铁血黄素所致；第4～5天转为粘液脓性痰；最后呈多量稀薄淡黄色痰，表明炎症开始消散。常有胸痛与胸膜受累有关，多为侧胸刺痛，随咳嗽和深呼吸而加剧，患侧卧位可减轻，隔胸膜受侵时可出现顽固性呃逆和肩背痛及上腹剧痛，甚至可伴腹膜刺激征易误诊为急腹症，应予重视。四、体征轻型和不典型患者多无或很少异常体征。典型病例呈急性高热病容，可有呼吸困难和发绀，约1/3可出现四周疱疹。大片肺实变者有典型实变体征，即患侧呼吸动度减弱、语音震颤增强、叩浊音和病理性支气管呼吸音。充血及消散或可闻及中小水泡音，部分有胸膜磨擦音或胸讲授内容旁批腔积液体征。【并发症】重症患者可并发感染中毒性休克称中毒型肺炎或休克型肺炎。表现末梢循环障碍和发绀、四肢湿冷。尿少，血压下降；体温骤降于正常以下或持续不升；可有意识不清、烦躁、谵妄和昏迷。严重大面积肺炎还可能并发ARDS（急性呼吸窘迫综合征），主要表现呼吸窘迫和急性缺氧性呼吸衰竭。休克和ADRS的发生机制主要是致病菌毒力强或侵入菌量大，机体免疫功能低下，致使产生严重的全身及肺部炎症反应综合征（SiRS）所致。【实验室和辅助检查】末梢血白细胞计数多显著增高达（10～30）X109/L，中性粒细胞＞80％，并有核左移和胞浆内毒性颗粒，老年体弱、免疫低下者白细胞总数可正常或偏低，但中性粒细胞比例仍增高；痰涂片检查可见多量中性粒细胞和革兰阳性成对或短链状球菌，如出现于吞噬细胞内则更有价值；漱口深咳取痰送培养可获肺炎球菌生长，血培养阳性率约20％，但均宜在应用抗生素前进行，PCR（聚合酶链反应）法检测可提高阳性率；重症及休克患者常PaO2（动脉氧分压）下降和酸碱中毒。胸部X线是不可缺少的检查，早期仅有肺纹理增多或病变肺段、叶稍模糊；实变期可见肺段叶性大片均匀的高密度肺实变阴影，多以叶间裂为界，有清晰边界、因实变区支气管无明显受累，故其间可见支气管气道征，近年典型的大叶实变表现已不多见；消散期呈大小不等和密度不均的小片阴影，约在3周后完全吸收。【诊断和鉴别诊断】一、诊断要点①发病前常有前述诱因致使抵抗力骤减；②突发恶寒高热伴周身酸痛；③咳嗽、血痰、气急和胸痛；④肺实变体征及中小水泡音；⑤胸部X线多呈段、叶性大片或散在小片状高密度阴影。白细胞和中性粒细胞明显增高。痰、血培养肺炎链球菌阳性可确立诊断。二、鉴别诊断（一）干酪型肺炎即呈大叶分布的肺结核，影像酷似肺炎球菌肺炎，其特点是具有结核中毒症状病程漫长；常侵犯上叶、均出现空洞、易有支气管播散；痰涂片和培养可检出抗酸杆菌。这些均不同于肺炎球菌肺炎。（二）早期急性肺脓肿症状与X线表现均和肺炎球菌肺炎相似。但病程中常有大量脓臭痰；肺内出现空腔和含气液平；致病菌多为厌氧菌或金黄色葡萄球菌；病程长、完全吸收需8周以上。（三）其他感染性肺炎金黄色葡萄球菌肺炎易并发败血症，感染中毒症状重，局化脓坏死性炎症，常有肺内脏腔和多量脓血痰；革兰阴性杆菌（克雷伯、绿脓、大肠杆菌）肺炎，多为医院内感染，常继发于慢性心肺疾病或免疫功能缺损患者，多需细菌学培养确诊；支原体肺炎病情相对较轻，极少出现肺实变，红霉素疗效良好，血清支原体抗体阳性有诊断价值。（四）肺癌中心型肺癌常并发阻塞性肺炎呈段叶分布，其特点有：肺炎在同一部位反复发生且消散缓慢，易进展为肺不张和肺门都出现四块影像，纤支镜可发现支气管内肿物，活检及剧检可确诊。少数周围型肺癌及肺泡癌可呈现“肺炎型”，但无明显感染症状和抗生素治疗无效，讲授内容旁批反复查痰可发现癌细胞。【治疗】一、抗菌药物尽早应用有效抗生素，不必等待细菌培养结果以免延误治疗。首选青霉素G，绝大多数肺炎球菌对其高度敏感。轻症可用80万单位肌注，每日3～4次；重症每日800万～1200万单位，分2～4次静脉滴注，为保持高效浓度，每次应在1小时内滴完。对青霉素过敏者可用红霉素1.2～1.5g／d，或林可霉素（洁霉素）1.8g/d用静脉滴注，轻症可用其口服。如3～5天无效可改用头孢唑啉（先锋V）、头孢拉啶（先锋Ⅵ），均用2～3.og每日2次静脉滴注，用前亦应作过敏皮试。还可应用氧氟沙星或环丙沙星疗效亦佳。有细菌学结果后应选用高敏感药物。治疗有效者3～4天退热，疗程7～14天，或热退3～4天后改用口服制剂，如复方新诺明2片或青霉素V钾片500mg，均为每日2次，维持1周。二、加强护理和支持治疗三、休克型肺炎的治疗并发休克者为重症肺炎，应及时抢救，尽快纠正休克。（一）加强监护严密观察呼吸血压脉率及心律变化，记录液体出入量尤其应准确观察尿量，及时测定酸碱、电解质、肾功能、氧分压等指标，以判定病情和指导治疗。应注意保暖和高流量吸氧。（二）补足血容量一般应掌握先快后漫，先盐后糖，先晶体后胶体和见尿补钾的补液原则。为尽快扩充血容量也可先在1～2小时较快输人右旋糖酐或706代血浆500ml，尽速使血压回升。（三）纠正酸中毒代谢性酸中毒既是休克的结果，也是休克不易纠正的重要原因，故应随时检测酸碱指标，酌情补充5％碳酸氢钠，保持酸碱平衡。（四）应用血管活性药物和糖皮质激素经扩容、纠酸后，若末梢循环和尿量仍无改善时，可能是感染性休克引起小血管强力收缩，血液被淤滞在周围血管所致，此时应用654-2、苄胺唑啉、异丙肾上腺素、多巴胺等血管扩张剂常有疗效；仍无改善且血压不回升时应改用多巴胺加间羟胺（每500ml液体各3～5支）持续静脉滴注。病情严重或经上述处理休克仍无缓解者，应尽早加用糖皮质激素，如氢化可的松200～300mg／d，或氟美松10～20mg／d，甲泼尼龙40～8mg／d，静脉滴注，将有利于血压回升和改善感染中毒症状，但宜短期应用，一般连用3～5天即停用。（五）加强抗感染治疗青霉素应加大剂量至1200万单位～2400万单位／日，或用头孢菌素类，也可与环丙沙星，氧氟沙星联合应用。【预后】多数肺炎球菌肺炎经合理治疗2～3周即可康复，预后良好。但原有慢性疾病、老年体弱和出现严重并发症者预后不良。