肺癌影像学诊断课件.

肺肿瘤的影像学诊断及鉴别诊断教学目的1.了解肺肿瘤的分类2.掌握原发性支气管肺癌的临床和病理3.掌握原发性支气管肺癌的影像学表现4.了解其他肺肿瘤的影像特征5.掌握肺转移性肿瘤的临床、病理和影像学表现教学重点及难点掌握原发性支气管肺癌的影像学特征教学方法•应用多媒体进行直观教学肺肿瘤•肺肿瘤分原发性与转移性两类。原发性肿瘤又分良性中98%为原发性支气管肺癌（primarybronchogenic及恶性。良性肿瘤少见，恶性肺肿瘤carcinoma），少数为肺肉瘤(sarcoma)。（一）原发性支气管肺癌•近年来我国及世界各国尤其是工业发达国家，肺癌的发病率与死亡率急剧上升。•吸烟、大气污染及工业致癌物质为主要的致病因素。肺癌起源于支气管上皮、腺体或细支气管及肺泡上皮。原发性支气管肺癌•根据世界卫生组织制定的肺癌组织学分型，主要分为小细胞肺癌及非小细胞肺癌，后者又分为鳞癌、腺癌、复合癌及大细胞未分化癌。原发性支气管肺癌病理鳞癌最常见，约占４０％腺癌约占３０％小细胞癌约占２０％复合癌和大细胞未分化癌较少按照肺癌的发生部位可以分为三型：•①中心型，系指发生于肺段以上支气管的肺癌；•②外围型，系指发生于肺段支气管以下的肺癌；•③细支气管肺泡癌，系指发生于细支气管或肺泡上皮的肺癌。不同部位的肺癌可有以下几种生长方式：•①管内型：癌瘤向管腔内生长，形成息肉样或菜花样肿块。逐渐引起支气管阻塞；•②管壁型：癌瘤沿支气管壁浸润生长，可使管壁增厚，造成支气管狭窄或阻塞•③管外型：癌瘤穿透支气管壁向外生长，在肺内形成肿块；•①～③型多为中心型肺癌的生长方式。•④肺段以下较小支气管的肺癌，很易侵入肺内形成肿块；•⑤细支气管或肺泡上皮的肺癌，初期可沿肺泡壁生长，形成孤立结节状肿块，晚期可经支气管及淋巴管播散，形成弥散性斑片状或粟粒状癌灶。临床表现•肺癌早期可无临床症状，有时在查体中偶然发现。•随病变发展可出现咳嗽、咯血、胸痛、咳痰、呼吸困难等症状。临床表现:•中心型肺癌常引起阻塞型肺炎而有发热、咳脓痰等症状。•发生纵隔转移可压迫上腔静脉，引起上腔静脉梗阻综合征，表现为颈胸部静脉怒张和气短。•也可引起喉返神经及隔神经麻痹。•肿瘤侵及胸膜可发生胸痛及血性胸腔积液。•细支气管肺泡癌常有咳大量泡沫痰的症状。临床表现•发生于肺尖部的癌称肺上沟癌（pancoasttumor），可侵蚀邻近肋骨及椎体并可压迫臂丛引起臂痛。•也可压迫颈部交感神经而引起Horner综合征，表现为同侧眼睑下垂、瞳孔缩小。•肺癌还可引起杵状指及肥大性肺性骨关节病及内分泌症状。内分泌症状的产生是由于不同类型的肺癌细胞可分泌不同类似激素的物质而引起。影像学表现:（1）中心型肺癌X线表现：早期局限于粘膜内，可无异常表现。随病变发展，支气管腔逐渐狭窄，可首先引起病变远侧的阻塞性肺过度充气。中心型肺癌X线表现：•由于支气管狭窄，引流不畅可发生阻塞性肺炎，表现为相应部位反复发作、吸收缓慢的炎性实变。•继而支气管可完全阻塞而导致肺不张，不张的范围取决于肿瘤的部位。如肿瘤同时向腔外生长和（或）伴有肺门淋巴结转移则可在肺门部形成肿块。肿块可坏死形成空洞。中心型肺癌X线表现：•如肿瘤同时向腔外生长和（或）伴有肺门淋巴结转移则可在肺门部形成肿块。发生在右上叶支气管的肺癌，其肺门部肿块与右上叶不张连在一起可形成反“S”状的下缘。右肺上叶不张体层摄影(tomography)可显示肿瘤侵及支气管的几种改变：•①支气管内息肉样充盈缺损；•②支气管壁呈不规则增厚，管腔呈环形或不规则形狭窄；•③支气管腔呈鼠尾状狭窄；•④支气管腔呈截断现象，断端平直或呈杯口状。（2）外围型肺癌：•早期较小，直径多在2cm以下。•表现为密度较高、轮廓模糊的结节状或球形病变。肿瘤逐渐发展，病变渐增大。外围型肺癌：•由于生长不均衡或邻近血管及支气管的限制可形成分叶状肿块，边缘毛糙有放射状短细毛刺。毛刺的形成与肿瘤沿血管及间质浸润有关。•肿瘤的成纤维反应可使邻近胸膜皱缩向肿瘤凹陷，形成胸膜凹陷征。外围型肺癌：•生长快而较大的肿块，边缘可较光滑，肿块中心可以发生坏死形成癌性空洞。•表现为偏于肿块一侧的透光区，壁内缘不规则或呈结节状。周围性肺癌周围性肺癌右肺厚壁空洞(肺癌)•肺上沟癌：Pancoast瘤•为周围型肺癌中的一种特殊类型•肿瘤位于上肺尖段胸腔顶部•侵犯胸膜、胸壁、肋骨或椎骨•侵犯臂丛神经和交感神经，出现Horner综合征•男性多，鳞癌多肺上沟癌（3）细支气管肺泡癌：•早期可表现为孤立的结节状或肺炎样浸润影，其中可见含气的支气管或小的透明区，系部分肺泡尚含有空气所致。细支气管肺泡癌：•晚期可表现为弥漫性病变，在一侧或两侧肺内出现多处大小不等，边缘不清的结节状或斑片状影，进一步发展可融合成较大的片状癌性实变（consolidation）。2．CT表现（1）中心型肺癌（centralbronchogeniccarcinoma）：1）支气管壁增厚：•正常支气管壁厚度均匀，约为1～3mm，但肿瘤浸润时，在周围充气的肺组织衬托下，可清晰显示壁的增厚，多不规则。2）支气管腔狭窄：•X线体层摄影时所见的各种支气管狭窄的表现，CT断面图像上能更清晰的显示。特别对于上叶前、后段，右中叶及两下叶背支气管的显示较X线体层摄影优越。应用仿真内镜技术，能显示支气管腔狭窄及突向腔内肿块。左上叶中央型腺癌，左上叶支气管狭窄（左图），肿块已包饶左肺动脉（右图，箭）3）肺门肿块(hilummass)：•表现为分叶状或边线不规则的肿块，常同时伴有阻塞性肺炎或肺不张。•阻塞性肺炎表现为受累支气管远侧肺组织实变，多为散在分布。•发生肺不张时则表现为肺叶或肺段的均匀性密度增高并伴有容积缩小。4）侵犯纵隔结构：•中心型肺癌穿破支气管壁常直接侵犯纵隔结构，表现为瘤体与纵隔结构之间的脂肪界面消失，瘤体直接与纵隔结构相连，浸润纵隔结构。采用增强薄层扫描可清晰显示肿瘤与心脏大血管的关系。•受侵犯的血管可表现受压移位、管腔变窄或闭塞、管壁不规则，与肿块间的脂肪间隙消失，密度增高。MRI显示肿瘤已侵犯了主动脉（箭）5）纵隔淋巴结转移：•采用薄层增强扫描可明确显示肺门、纵隔淋巴结增大的部位。大小及数量。•CT判断淋巴结转移主要根据淋巴结横径的大小。纵隔淋巴结横径大于15mm或肺门淋巴结大于10mm通常提示为转移•但可存在一定的假阳性及假阴性。右肺上叶中央型肺癌并纵隔、肺门淋巴结转移阻塞性支气管扩张含粘液的扩张支气管（2）外围型肺癌(peripheralbronchogeniccarcinoma)：•CT扫描，特别是高分辨力CT扫描能提供较X线胸片更清晰的图像，有利于分析结节或肿块的边缘、形态、瘤周表现、内部结构特点及密度变化等。外围型肺癌•早期肺癌直径在3cm以下，在结节或肿块内可出现空泡征及含气支气管征，表现为小圆形及管状低密度影，边缘多有分叶、放射状毛刺，并可见胸膜凹陷征。外围型肺癌:•较大3～6cm肿块，边缘可有分叶，伴或无毛刺，密度均匀，增强扫描时呈密度均匀的中等增强，CT值可增加20HU以上。较大的肿块可发生坏死，形成壁内缘凹凸不平的偏心性厚壁空洞，多见于鳞癌。肺腺癌腺癌（左）磷癌（右）周围性肺癌鳞癌钙化（3）细支气管肺泡癌：•肺内孤立结节，多在3cm以下，结节或肿块内多有空泡征、含气支气管征，边缘毛刺及胸膜凹陷征；•两肺弥漫分布的结节，多在1cm以下，边缘模糊，常伴有肺门、纵隔淋巴结转移；•大片肺炎样实变影，可按肺叶或肺段分布。弥漫性细支气管肺泡癌3．MRI表现：MRI显示肿瘤已侵犯了主动脉（箭）诊断与鉴别诊断：•中心型肺癌诊断要点是发现支气管腔内结节或肿块，支气管壁增厚、狭窄或完全闭塞以及肺门肿块和并发的阻塞性肺炎及肺不张。•增强扫描时，肿块CT值可升高20HU以上。纵隔结构受侵及淋巴结转移是诊断的重要依据。诊断与鉴别诊断•中心型肺癌应与支气管腺瘤及支气管结核等鉴别。•支气管腺瘤病变表面光滑，邻近支气管壁无浸润及增厚。•支气管结核常表现支气管壁内缘不规则而外缘光滑，一般不形成管壁肿块，管壁增厚较轻。应行经支气管镜活检确诊。（2）外围型肺癌诊断要点是：•外围肺组织内发现结节或肿块，直径3cm以下者多有空泡征、含气支气管征。分叶征、毛刺征以及胸膜凹陷征。•直径较大者可有分叶征，边缘可不伴有毛刺，肿块内可发现癌性空洞。•CT增强扫描时肿块密度可升高20HU以上。（2）外围型肺癌诊断要点是：•外围型肺癌应与炎性假瘤、结核球及肺良性肿瘤鉴别。炎性假瘤一般边缘光滑无毛刺，无或有分叶，多伴有胸膜增厚。•结核球边缘清楚，无毛刺，偶有分叶，其中可有结节状钙化或小透光区，病变周围常有卫星灶。•肺良性肿瘤边缘常光滑锐利，无毛刺，增强扫描仪有轻度强化。目前CT检查对于肺癌的诊断是最佳的检查手段：•CT是横断面检查，完全消除了前后结构的重叠，可发现体层及胸片不能看到的病变•通过薄层高分辨力及局部放大扫描可清晰显示肺内肿块的细节•增强扫描可通过肿块CT值的变化提供诊断信息MRI检查：•MRI检查无放射线损伤，可以多平面成像，无需增强即可清晰显示纵隔内血管，易于发现肺尖部小肿块•但是目前检查肺部病变仍应首选CT肺部其他恶性肿瘤肌源性肉瘤血管外皮细胞瘤Kaposi肉瘤（二）肺转移性肿瘤•人体许多部位的恶性肿瘤可以经血行、淋巴或直接蔓延等途径转移至肺部。•在恶性肿瘤的诊断与治疗中，胸部影像学检查被列为常规。肺转移瘤的临床表现：•肺转移瘤的临床表现不一，多数患者以原发瘤的症状为主，常伴有恶病质。•某些患者可毫无呼吸道症状而在查体时发现，也有时原发瘤尚未被发现而已有肺部转移，有对原发瘤切除后数年又发生肺转移。•肺转移瘤可引起咳嗽、胸痛、咯血等症状。•肿瘤细胞可经静脉回流至右心通过肺动脉转移至肺部•也可自肺门及纵隔淋巴结的转移瘤逆行播散至肺内淋巴管•纵隔、胸壁的恶性肿瘤可直接蔓延侵及肺部肺转移性肿瘤影像学表现：1．血行转移•影像学表现血行转移多表现为两肺多发棉球样病变，密度均匀，大小不一，轮廓清楚。以两肺中、下野外带较多，也可局限于一侧肺野。少数可为单发球形灶。肺转移性肿瘤影像学表现：•血供丰富的原发瘤可以发生粟粒状转移，表现为中、下肺野较多的粟粒状病变，也可表现为多数小片状浸润。某些转移瘤中可发生空洞。骨肉瘤的转移中可以出现钙化或骨化。