肺癌诊疗指南

肺癌【范围】1．本指南规定了原发性肺癌（简称肺癌)的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。2．本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对肺癌的诊断和治疗。【术语和定义】下列术语和定义适用于本指南。（一）肺癌(lungcancer)全称为原发性支气管肺癌，起源于支气管粘膜、腺体或肺泡上皮的肺部恶性肿瘤。1．小细胞肺癌(smallcelllungcancer，SCLC)一种特殊病理学类型的肺癌，有明显的远处转移倾向，预后较差，但多数病人对放化疗敏感。2．非小细胞肺癌(non-smallcelllungcancer，NSCLC)除小细胞肺癌以外其他病理学类型的肺癌，包括鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌等。在生物学行为和临床病程方面具有一定差异。（二）中心型肺癌(centrallungcancer)生长在肺段支气管开口及以上的肺癌。（三）周围型肺癌(peripherallungcancer)生长在肺段支气管开口以远的肺癌。（四）隐性肺癌(occultlungcancer)痰细胞学检查发现癌细胞，影像学和纤维支气管镜未发现病变的肺癌。【缩略语】下列缩略语适用于本指南。1．CEA：(carcinoembryonicantigen)癌胚抗原。2．NSE：（neuronespecificenolase）神经特异性烯醇化酶。3．CYFRA21-1：（cytokeratinfragment）細胞角蛋白片段19。【规范化诊治流程】图1肺癌规范化诊治流程【诊断依据】（一）高危人群有吸烟史和/或肺癌高危职业接触史(如石棉)，年龄在45岁以上者，是肺癌的高危人群。（二）症状1．肺癌早期可无明显症状，当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：(1)刺激性干咳。(2)痰中带血或血痰。(3)胸痛。(4)发热。(5)气促。当呼吸道症状超过2周，经对症治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。2．当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状：(1)肿瘤侵犯喉返神经出现声音嘶哑。(2)肿瘤侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。(3)肿瘤侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。(4)肿瘤侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。(5)上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。(6)近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。(7)持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应考虑骨转移的可能。(8)右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应考虑肝转移的可能。(9)皮下转移时可在皮下触及结节。(10)血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。（三）体征1．多数肺癌病人无明显相关阳性体征。2．病人出现原因不明，久治不愈的肺外症状、体征如：杵状指（趾）、非游走性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等，应作肺部X线检查。3．临床诊断为肺癌的病人出现声音嘶哑、头面部浮肿、Horner征、Pancoast综合征等提示局部晚期的可能。4．临床诊断为肺癌的病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统症状和体征，骨痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。（四）辅助检查1．实验室检查（1）实验室一般检测：患者在治疗前，需要行实验室常规检测，以了解患者的一般状况以及是否适于采取相应的治疗措施。(1)血常规检测；(2)肝肾功能等检测及其他必要的生化检查；(3)如需进行有创检查或手术治疗的患者，还需进行必要的凝血功能检测。（2）血清学肿瘤标志物检测：目前美国临床生化委员会和欧洲肿瘤标志物专家组推荐常用的原发性肺癌标志物有癌胚抗原(carcinoembryonicantigen，CEA)，神经元特异性烯醇化酶(neuron-specificenolase，NSE)，细胞角蛋白片段19(cytokeratinfragment，CYFRA21-I)和胃泌素释放肽前体(pro-gastrin-releasingpeptide，ProGRP)，以及鳞状上皮细胞癌抗原(squamouscellcarcinomaantigen，SCC)等。以上肿瘤标志物联合使用，可提高其在临床应用中的敏感度和特异度。1)辅助诊断：临床诊断时可根据需要检测肺癌相关的肿瘤标志物，行辅助诊断和鉴别诊断，并了解肺癌可能的病理类型。①小细胞肺癌(smallcelllungcancer，SCLC)：NSE和ProGRP是诊断SCLC的理想指标。②非小细胞肺癌(non-smallcelllungcancer，NSCLC)：在患者的血清中，CEA、SCC和CYFRA21-1水平的升高有助于NSLCL的诊断。SCC和CYFRA21-I一般认为其对肺鳞癌有较高的特异性。若将NSE、CYFRA21-1、ProGRP、CEA和SCC等指标联合检测，可提高鉴别SCLC和NSCLC的准确率。2)疗效监测：治疗前（包括手术前、化疗前、放疗前和分子靶向治疗前）需要进行首次检测，选择对患者敏感的2-3种肿瘤标志物作为治疗后疗效观察的指标。患者在接受首次治疗后，根据肿瘤标志物半衰期的不同可再次检测。SCLC患者在接受化疗后NSE和ProGRP较之前升高，提示可能预后不良，或生存期较短；而治疗后明显下降则提示预后可能较好。仅有血清标志物升高而没有影像学进展的依据时，不要改变肺癌原有的治疗策略。3)随访观察：建议患者在治疗开始后1-3内，应每3个月检测1次肿瘤标志物；3-5年内每半年1次；5年以后每年1次。随访中若发现肿瘤标志物明显升高（超过25%），应在1个月内复测1次，如果仍然升高，则提示可能复发或存在转移。NSE和ProGRP对SCLC的复发有较好的预测价值，超过50%的患者复发时NSE和ProGRP水平升高（定义：连续2次NSE和ProGRP升高水平较前次测定增加10%，或1次测定较之前增加50%）；对于NSCLC患者，术后CEA水平仍升高提示预后不良，应密切随访。2．影像学检查肺癌的影像检查方法主要包括：X线胸片、CT、磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)、超声、核素显像、正电子发射计算机断层扫描(positronemissiontomography/computedtomography,PET-CT)等方法。主要用于肺癌诊断、分期、再分期、疗效监测及预后评估等。在肺癌的诊治过程中，应根据不同的检查目的，合理、有效地选择一种或多种影像学检查方法。（1）胸部X线检查：胸片是肺癌治疗前后基本的影像学检查方法，通常包括胸正、侧位片。当对胸片基本影像有疑问，或需要了解胸片显示影像的细节，或寻找其他对影像诊断有帮助的信息时，应有针对性地选择进一步的影像检查方法。（2）胸部CT检查：胸部CT能够显示许多在X线胸片上难以发现的影像信息，可以有效地检出早期周围型肺癌，进一步验证病变所在的部位和累及范围，也可鉴别其良、恶性，是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重要和最常用的影像手段。对于肺癌初诊患者胸部CT扫描范围应包括双侧肾上腺。对于难以定性诊断的胸部病变，可采用CT引导下经皮肺穿刺活检来获取细胞学或组织学诊断。对于高危人群的肺癌筛查，推荐采用胸部LDCT扫描。CT和薄层重建是肺结节最主要的检查和诊断方法。对于肺内≤2cm孤立性结节，应常规进行薄层重建和多平面重建；对于初诊不能明确诊断的结节，视结节大小、密度不同，给予CT随诊间隔；随诊中关注结节大小、密度变化，尤其是部分实性结节中的实性成分增多和非实性结节中出现实性成分。（3）MRI检查：MRI检查在胸部可选择性地用于以下情况：判定胸壁或纵隔是否受侵；显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系；区分肺门肿块与肺不张、阻塞性肺炎的界限；对禁忌注射碘造影剂的患者，是观察纵隔、肺门大血管受侵情况及淋巴结肿大的首选检查方法；对鉴别放疗后纤维化与肿瘤复发亦有一定价值。MRI特别适用于判定脑、脊髓有无转移，脑增强MRI应作为肺癌术前常规分期检查。MRI对骨髓腔转移敏感度和特异度均很高，可根据临床需求选用。（4）超声检查：主要用于发现腹部实性重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于双侧锁骨上窝淋巴结的检查；对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊、实性以及进行超声引导下穿刺活检；超声还常用于胸腔积液及心包积液抽取定位。（5）骨扫描检查：用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时，对可疑部位进行MRI、CT或PET-CT等检查验证。（6）PET-CT检查：有条件者推荐使用。是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法。3．其它检查（1）痰细胞学检查目前肺癌简单方便的无创诊断方法，连续涂片检查可提高阳性率约达60%，是可疑肺癌病例的常规诊断方法。（2）纤维支气管镜检查肺癌诊断中最重要的手段之一，对于肺癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用。对拟行手术治疗的患者为必需的常规检查项目。而经支气管镜穿刺活检检查（TBNA），虽利于治疗前分期，但因技术难度和风险较大，有需要者应转上级医院进一步检查。（3）其他如经皮肺穿刺活检、胸腔镜活检、纵隔镜活检、胸水细胞学检查等，在有适应证的情况下，可根据现有条件分别采用以协助诊断。4.基因检测对于鳞癌、腺癌或含腺癌成分的其他类型肺癌，应在诊断的同时常规进行表皮生长因子受体(epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR)基因突变和间变性淋巴瘤激酶(anaplasticlymphomakinase，ALK)融合基因等检测，检测标本类型包括活检组织、细胞学标本和细胞蜡块。【分类和分期】（一）肺癌的分类。WHO肺癌组织学分类（2004）恶性上皮肿瘤Malignantepithelialtumours鳞状细胞癌Squamouscellcarcinoma乳头状Papillary透明细胞Clearcell小细胞Smallcell基底样Basaloid小细胞癌Smallcellcarcinoma复合性小细胞癌Combinedsmallcellcarcinoma腺癌Adenocarcinoma腺癌，混合性亚型Adenocarcinoma,mixedsubtype腺泡性腺癌AcinarAdenocarcinoma乳头状腺癌Papillaryadenocarcinoma细支气管肺泡癌Brochioloalveolarcarcinoma非粘液性Nonmucinous粘液性Mucinous混合性非粘液性及粘液性或未定性Mixednonmucinousandmucinousorindeterminate实性腺癌伴粘液分泌Solidadenocarcinomawithmucinproduction胎儿型腺癌Fetaladenocarcinoma粘液性（胶样）腺癌Mucinous(“colloid”)adenocarcinoma8070/38052/38084/38073/38083/38041/38045/38140/38255/38550/38260/38250/38252/38253/38254/38230/38333/3粘液性囊腺癌Mucinouscystadenocarcinoma印戒细胞腺癌Signetringadenocarcinoma透明细胞腺癌Clearcelladenocarcinoma大细胞癌Largecellcarcinoma大细胞神经内分泌癌Largecellneuroendocrinecarcinoma复合性大细胞神经内分泌癌Combinedlargecellneuroendocrinecarcinoma基底样癌Basaloidcarcinoma淋巴上皮癌样癌Lymphoepit