肺结核病人访视记录(新模板)

肺结核患者第一次入户随访记录患者姓名：文甲初编号□□□□-□□随访时间2016年6月9日随访方式1门诊□√2家庭□3电话[phone]患者分类1初治□2复治□痰菌情况1阳性□√2阴性□3未查痰□耐药情况1耐药□2非耐药□3未检测□√症状及体征：0没有症状□1咳嗽咳痰□√2低热盗汗□√3咯血或血痰□4胸痛消瘦□√5恶心纳差□√6头痛失眠□7视物模糊□√8皮肤瘙痒、皮疹□9耳鸣、听力下降□其他症状与体征：用药化疗方案：用法1每日□2次2间歇□药品剂型1固定剂量复合制剂□√2散装药□3板式组合药□4注射剂□督导人员选择1医生2家属3自服药4其他□居住环境评估单独的居室1有□√2无□通风情况1良好□√2一般□3差□生活方式评估吸烟20支/天饮酒0两/天健康教育与培训取药地点、时间地点:宁乡县人民医院时间:2016年6月日服药记录卡的填写1掌握□2未掌握√服药方法及药品存放1掌握□√2未掌握□肺结核治疗疗程1掌握□√2未掌握□不规律服药危害1掌握□√2未掌握□服药后不良反应及处理1掌握□√2未掌握□治疗期间复诊查痰1掌握□√2未掌握□外出期间如何坚持服药1掌握□√2未掌握□生活习惯及注意事项1掌握□√2未掌握□密切接触者检查1掌握□√2未掌握□下次计划随访时间2016年9月日评估医生签名肺结核患者随访服务记录表患者姓名：文甲初编号□□□□-□□随访时间2016年6月9日年月日年月日年月日治疗月序第6月第月第月第月督导人员1医生2家属3自服药4其他1医生2家属3自服药4其他1医生2家属3自服药4其他1医生2家属3自服药4其他随访方式1门诊2√家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话症状及体征：咳嗽吐痰，身体消瘦。干预吸烟0支/天支/天支/天支/天饮酒0两/天两/天两/天两/天用药化疗方案用法1每日2间歇1每日2间歇1每日2间歇1每日2间歇药品剂型1√定量复合剂2散装药3板式组药4注射剂1定量复合剂2散装药3板式组合药4注射剂1定量复合剂2散装药3板式组合药4注射剂1定量复合剂2散装药3板式组合药4注射剂漏服药次数0次次次次药物不良反应无并发症或合并症无转诊科别原因2周内随访结果处理意见下次随访时间2016.9随访医生签名张正武停止治疗及原因1停止治疗时间年月日2停止治疗原因：完成疗程□死亡□丢失□转入耐多药治疗□全程管理情况应访视患者__4___次，实际访视__1__次；患者在疗程中，应服药____次，实际服药次，服药率%评估医生签名：_张正武__________