肺通气功能检查图文报告解读

肺通气功能检查图文报告解读肺功能检查图文报告的解读和评估是肺功能检查应用于临床诊治的关键。图文报告中含有丰富的信息，如受试者的基本状况、检查的质量控制、疾病所致呼吸生理和病理损害的性质和严重程度及其对药物等干预的反应等。必须强调的是，报告的解读必须结合临床资料和知识积累，不能只看结果而不问过程。本文只作通气功能检查图文报告解读。一、受试者信息检查报告中的受试者信息部分应包括受试者姓名、性别、身高、体重、年龄、所患疾病或主要症状、吸烟史、受试者编号及检查日期等。这些信息看似简单，实则非常重要，对研读试验结果有时候会有重大影响。笔者就经常遇到由于年龄、身高或性别等患者资料的录入错误，导致计算得出错误的预计值，该预计值可反映在图文报告中，以此错误预计值判断受试者的肺功能可致误判。二、检查质量控制的图形解读解读报告的第二步应回顾及评价检查的质量控制，虽然不太理想的检查结果仍然包含了有用信息，但评价者应当识别这些问题并了解存在的潜在错误及其程度。只依靠计算机自动给出的评价虽然较为方便，但却容易忽略质量评估。质控分析包括数据分析和图形分析。单纯依靠检查数据做出临床判断是常见易犯的错误，结合图形的判断会对检查的质量控制有很好的帮助。1．流量-容积曲线质控解读：通气功能检查报告可同时提供流量-容积曲线和时间-容积曲线，实时了解受试者呼吸是否符合质控要求。作用力肺活量检查时，受试者的最大努力呼气配合是关键，但从数据中并不能很好地反映，而图形报告则-目了然。流量-容积曲线重点观察流量的变化，呼气流量尖峰迅速出现（图1），清晰地表明受试者尽了努力并且配合良好；而如果呼气峰值滞后圆顿（图1），则提示受试者努力程度不够，没能很好配合，质量欠佳，结果可能出现偏差。图1用力呼吸对流量-容积曲线的影响，可见随努力呼吸程度的加大，呼气早期的流量也渐次增大，爆发呼气，努力程度最佳者(A)可见呼气流量迅速上升至最大值，有尖峰出现；爆发呼气努力程度较低者(B)尖峰平顿，甚至没有尖峰出现(C、D)2．时间-容积曲线质控解读：时间-容积曲线如出现呼气相平台（图2，虚线），则说明呼气时间充分，已将肺内全部气体呼出，如没有出现平台（图2，实线），则说明呼气时间不足，FVC变少，而FEV1不变时，FEV1/FVC比值则增大，可能误将阻塞性病变判断为混合型病变甚至限制性病变。图2呼气时间不足导致FVC测量值偏低，实线为实际检查曲线，显示呼气时间只有1.6s，尚未达到呼气相平台；虚线为延长呼气时间的检查曲线，显示足够呼气时间后达到呼气相平台，FVC增大3．通气功能重复性质控解读：由于肺功能检查受受试者是否配合良好的影响很大，重复性检验是检查质控的必要步骤。通过图形解读，可以快速简易地判断检查的重复性是否符合要求。可将所有检查曲线在同-坐标中显示，如曲线基本重叠（图3），说明重复性较佳；如曲线不能很好重叠（图4），说明重复性较差，需要了解受试者的配合程度，或寻找影响重复性测试的原因（如反复用力测试导致气道痉挛发生）。图3肺通气功能检查的流量-容积曲线（A）和时间-容积曲线（B）显示3次测试曲线基本重叠，重复性良好图4肺通气功能检查的流量-容积曲线(A)和时间-容积曲线(B)显示测试曲线不能重叠，重复性欠佳4．检查中干扰因素对结果的影响：如在用力呼气过程中出现剧烈咳嗽（图5），特别是在呼气早期咳嗽，也会较大地影响检查结果，提示需要重做或判断结果时予以考虑。图5用力呼气肺活量检查中咳嗽图形。该病例流量-容积曲线显示呼气相降支中后段出现显著锯齿波形(A)，在时间-容积曲线上显示在呼气早期（约用力呼气0.5s后曲线不再平滑，有明显的顿挫）出现明显的咳嗽(B)三、图形结果的临床评估确保实验质量后，下-步将进行一系列比较，如测量结果与正常人参考值的比较，与已知疾病或异常生理状态（如阻塞性或限制性）的比较，自身比较等以评价患者个体的变化等。肺功能检查结果是否正常，需与相同条件（如年龄、身高、体重、性别、种族及工作强度等）的正常人或所推导的正常预计值进行比较，判断是否在正常范围。超出95%正常值可信限范围的结果可考虑有异常因素的存在。除将检测数值与正常参考值比较以外，相关指标的关系图（如流量-容积曲线、时间-容积曲线等）也是非常重要的检查结果，仅仅是指标数值的报告常常不够直观，一些重要的信息容易被忽视。而通过肺功能图形的研读除能了解肺功能检查的质量控制外，也能快速判断肺功能的损害性质及程度。1．定性分析和判断是否有肺功能受损及其性质：通过将检查数据与正常预计值对比和图形分析，可做出肺功能是否损害、损害的性质、损害的严重程度等判断，而图形分析更直观易懂。如通气功能损害可依其性质分为阻塞性、限制性和混合性通气功能障碍，各种损害的时间-容积曲线和流量-容积曲线见图6。图6各种类型通气功能障碍的时间-容量曲线和流量-容积曲线特征阻塞性通气功能障碍的流量-容积曲线的特征性改变为呼气相降支向容积轴的凹陷，凹陷愈明显气流受限愈严重。时间-容积曲线则显示相同时间内呼出气量减少，呼出气达到平台的时间明显延长（有些可能长达20多秒，甚至不能出现平台）。限制性通气功能障碍的流量-容积曲线则显示呼气尖峰迅速出现，且流量曲线降支较陡直，肺容积减少。混合性通气功能障碍兼有阻塞性和限制性通气功能障碍两者的曲线特征，表现为呼气相曲线凹陷和肺容积的明显减少。其他特征性的通气功能图形改变有上气道阻塞(UAO)、单侧主支气管不完全阻塞、上气道咳嗽综合征等流量-容积图改变。(1)UAO：上气道是指气管隆凸以上至声门的气道。依阻塞部位在胸廓入口以外或胸廓入口以内可分为胸外型UAO或胸内型UAO。依梗阻时是否会受吸气或呼气流量的影响可分为固定型UAO或可变型UAO。可变胸外型UAO的流量-容积曲线表现为吸气相特征性的平台样改变（图7A）；可变胸外型UAO则相反，表现为呼气相特征性的平台样改变（图7B）；固定型UAO的吸、呼气双相流量均显著受限而呈平台样改变（图7C）。(2)单侧主支气管不完全阻塞：流量-容积曲线的典型表现为双蝶形改变。即在呼气相及吸气相早期流量受限均不明显，但在呼气和吸气相后期其流量均受限明显（图7D）。此类型病者的呼气相曲线易与一般的阻塞性通气障碍混淆，因此单一做呼气相的流量-容积曲线无法进行鉴别。笔者强烈建议做用力肺活量检查时，在用力呼气后接着进行用力吸气检查，即进行完整的流量-容积曲线的检查，以获取有无吸气受限的信息，并结合吸气相改变及临床资料分析。(3)上气道咳嗽综合征（如慢性咽炎）所致咳嗽：流量-容积曲线呈现呼气相早期的高位小平台特征（图8）。，笔者研究发现有此特征的患者支气管激发试验95%为阴性，这与咳嗽变异型哮喘所致的咳嗽有很重要的鉴别意义，特别适用于无法开展支气管激发试验检查的基层医院等。图7上气道梗阻(UAO)的流量．容积曲线的特征性表现。虚线为正常的流量-容积曲线。A图最示可变胸外型UAO，以吸气流量受限为主要特征，吸气相流量呈平台样改变；B图碌示可变胸内型UAO，以呼气流量受限为主要特征，呼气相流量呈平台样改变；C图显示固定型UAO，吸气和呼气流量均明显受限，受呼吸时相改变的影响较少，呼、吸双相流量均呈平台样改变；D图显示单侧主支气管不完全性阻塞，流量-容积曲线表现为双蝶型改变，吸/呼流量受限主要表现在呼吸时相的后期图8上呼吸道咳嗽综合征的流量-容积曲线，显示呼气相高位小平台特征2．定量分析：对肺功能检查结果的解读尚需对肺功能损害的严重程度进行评估，图形分析的量化强度不如数值分析，但也可协助临床医生快速粗略了解其严重程度。3．随访分析（纵向比较）：进行支气管激发试验或支气管舒张试验时，因进行药物或刺激剂的干预，可使肺通气功能短期内出现变化，通过图形报告比较试验前后的改变，可对试验结果进行评估。如图9显示舒张试验后肺功能的显著改善。四、肺功能结果分析需与临床医生沟通肺功能结果评估后应及时向临床医生反馈，有时会出现结果和临床的诊断意见不符的情况，例如，一个有气喘病史旬临床诊断为“支气管哮喘”的患者，肺功能检查结果提示其气道阻塞在上气道而非下气道，则需提醒临床“误诊”的可能；应提醒临床再对疾病做鉴别诊断。又如患者有明显的呼吸困难，但肺功能检查结果正常，则需考虑肺功能仪器的标化是否漂移或故障、质控不良等，需予重新标化。另外，需要切记的是不能脱离临床资料单独解释肺功能结果。完整临床资料的提供有助于准确地解渎肺功能结果，并向临床医生提出恰当的指导性建议。图9支气管舒张试验后（红色）呼气流量较舒张前（蓝色）有显著改善